社会保障学课件-医疗保险基金管理.pptVIP

专题二：社会医疗保险基金管理 社会医疗保险基金的筹集 社会医疗保险基金的支付 社会医疗保险基金的投资 社会医疗保险基金的监管 2.1社会医疗保险基金筹集 2.1.1医疗保险基金概述 （一）概念 医疗保险基金是指通过法律或合同的形式，由参加医疗保险的企事业单位、机关团体或个人在事先确定的比例下，缴纳规定数量的医疗保险费汇集而成的一种货币资金。它是由医疗保险机构组织经营和管理，用于偿付保险合同规定范围内的参保人因疾病、伤残或生育等全部或部分医疗费用的专项资金。 由此可见，医疗保险基金是社会为实施医疗保险制度而建立的专项资金。它是由医疗保险机构通过各种渠道筹集而成的。对于医疗保险基金需要强调以下3点： （1）医疗保险基金是以法律或合同的形式，由保险机构向参保单位或个人征集的医疗保险费。在保险关系中，一方为保险机构，另一方为参保人。参保人必须按法律或合同条款规定向保险机构缴纳一定数量的医疗保险费，从而同时享有相应的医疗保险待遇。医疗保险基金是由无数个被保险的单位或个人缴纳的医疗保险费汇集而成的一种货币资金。 （2） 医疗保险基金是由保险机构组织经营和管理的， 用于偿付参保对象基本医疗费用的基金。保险机构是医疗保险基金的组织和经营管理者，并执行医疗费用偿付职能。其偿付水平应符合医疗保险合同规定的范围。 （3）医疗保险基金的筹集与医疗费用的偿付均采用货币的形式。 （二）基本特性 （1）强制性：社会医疗保险不同于商业保险，不带有自愿性质，具有强制性。一般以企事业单位集体投保或家庭以户为单位进行投保，并通过法律或法规的形式,规定医疗保险基金筹集的范围、对象、费率和周期，运用经济、行政等手段强制执行。 （2）互助共济性：医疗保险基金来源于社会上不同性质的参保单位和个人的闲散资金，而只用于补偿参保对象中少数人因病就医时所发生的医疗费用，因而具有互助共济性。对整体而言, 是多数人共济少数人、年轻人共济老年人、无病的共济有病的、得病少的人共济得病多的人。对个人而言，年轻时、健康时帮助别人，到年老时、有病时则受别人帮助。 （3）公益福利性 ：医疗保险制度的重要政策是体现公益福利性。它不同于商业保险，以盈利为目的。医疗保险制度中基金的筹集由国家、集体和个人合理分担。另外，国家、集体缴纳医疗保险费的绝大部分，免交税利；向银行贷款时可给予利息优惠待遇；企业在税前形成医疗保险基金，国家预算可以根据需要和可能向医疗保险机构提供补助、委托代办有关的保险业务等均体现了医疗保险基金的公益福利性。 2.1.2医疗保险基金筹集的原则 社会医疗保险基金的筹集是社会医疗保险的物质基础，它不仅涉及国家的宏观政策以及法律法规，而且关系到企业和劳动者的切身利益，关系到社会医疗保险的顺利实施和健康发展。为了切实保证社会医疗保险基金的有效筹集，必须遵循以下基本原则： （一）多方负担原则： 由国家、单位、个人三方合理负担社会医疗保险基金，是由社会医疗保险的性质和特征取决定的，也是世界上大多数国家的通常做法。实行该原则，既有利于开拓医疗保险资金的筹集渠道，增加社会医疗保险的基金来源，减轻国家、企业的经济负担；又有利于提高职工对医疗保险的责任感，增强个人自我保障的意识，避免医疗资源的浪费，体现了社会医疗保险的权利和义务的一致性，促进了社会医疗保险制度的不断完善与发展。 （二）基本保障原则： 人们的任何一种消费需求都决定于一定时期的生产力发展所能提供的物质基础，社会医疗保险也不例外。由于卫生资源的稀缺和医疗保险“刚性”的存在，社会医疗保险的主要目的是保证社会成员的基本医疗需求。因此在筹集医疗保险基金的时候，更需要强调和当时的社会经济发展相适应，制定合理的费率标准。 （三）以支定收、以收定付、收支平衡、略有结余的原则： 筹集足够的保险金是医疗保险能够顺利运行的物质基础。为保证给付，政府在一定时期内所筹集的保险基金就必须以同时期内预计需要给付的保险费总额为依据，这就是以收定支的原则。筹集起来的医疗保险基金既要保证医疗费用的支出，又要维持医疗保险基金的长期收支平衡，实现近期的横向平衡和远期的纵向平衡。 2.1.3医疗保险基金筹资来源 社会医疗保险基金的来源渠道主要有：企业缴费、劳动者个人缴费、政府财政资助、基金的投资收益。 （一）企业缴费的社会医疗保险费 从多数国的实际情况看，企业是承担医疗保险最主要的供款责任人之一，企业为职工缴纳的医疗保险费用是企业人力成本组成部分。所以，社会医疗保险基金的水平越高，企业需要缴纳的费用就越多，企业的工人成本就越高。