社会保障学课件-医疗保险经办.pptVIP

第六节 定点零售药店管理 一、定点零售药店准入管理 二、定点零售药店协议管理 三、定点零售药店考核：，加上网上监督，退出机制 思考：如何看待网上药店？ 第七节 医疗保险谈判机制 一、谈判主体： 医保经办机构代表参保人员与医疗机构、药品供应商开展谈判 药品谈判在国家和省级层面进行 医疗服务谈判在省和地级层面进行 医保经办机构的作用：团购优势，信息优势，专业优势 第七节 医疗保险谈判机制 二、药品谈判机制 目的：降低药品价格，控制药品费用，建立分担机制，减低个人负担 谈判内容： 1药品适应证、限定使用范围、疗效判断与分析 2药品供应企业，医疗保险基金，参保人员风险分担方案 3风险分担方案实施的保障措施 4药品供应企业承诺书的内容 5企业若违反谈判达成的条款应受到的处罚 6其他应谈判的内容 谈判结果：谈判药品目录 第七节 医疗保险谈判机制 三、医疗服务谈判机制 谈判对象：医院、社区卫生服务中心、零售药店 医保经办机构与医疗服务机构谈判的主要内容：双方职责，对药品价格的监管，付费方式，考核保证机制，药品质量保证机制等等。 思考：医保经办机构如何保证其维护参保人合法利益？ 医疗保险经办管理 内容 第一节 医疗保险经办管理概述 第二节 医疗保险待遇审核与支付管理 第三节 医疗保险运行分析 第四节 医疗保险统筹管理 第五节 定点医疗机构管理 第六节 定点零售药店管理 第七节 医疗保险谈判机制 第八节 医疗保险费用结算 第一节 医疗保险经办管理概述 基本医疗保险作为社会保险经办的重要组成部分，是我国基本医疗制度得以顺利实施的关键。 1998年12月14日，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》下发，与之相应的基本医疗保险经办管理工作逐步展开。 94年之前 1994年 1996年 1998年 “两江” 试点 扩大试点 自发改革 出台 《决定》 公费医疗 劳保医疗 新型农村合作医疗 2003年开始试点 2008年全国推开 城镇居民基本医疗保险 2007年开始试点 2009年全国推开 医疗救助 2003年建立农村 医疗救助制度 2005年建立城市 医疗救助制度 职工基本医疗保险 第一节 医疗保险经办管理概述 一、城镇基本医疗保险经办管理 主体： 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，各级人力资源和社会保障部门所属的社会保险经办机构为城镇职工基本医疗保险经办管理的主体。 根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》《劳动和社会保障部关于城镇居民医疗保险经办管理服务工作的意见》规定，社会保险经办机构同时是城镇居民基本医疗保险经办管理的主体。 　第八条　社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。（《社会保险法》） 第一节 医疗保险经办管理概述 对象： 包括城镇参保单位和参保个人，定点医疗机构，定点零售药店，其他提供医疗保险有关服务机构。 也包括未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民，定点医疗机构，定点零售药店，其他提供医疗保险有关服务机构。 第一节 医疗保险经办管理概述 内容： 参保单位和个人登记 缴费基数核定与费用征缴 信息采集与证件发放 参保人员待遇审核与支付 基金使用管理 定点医疗服务的监管 为参保人员提供咨询服务 第一节 医疗保险经办管理概述 新型农村合作医疗经办管理 主体：县级人民政府成立有有关部门和参加合作医疗的农民代表组成的农村合作医疗管理委员会。委员会下设经办机构，作为经办主体。近年来一些地区的医保经办机构同时经办新农合业务。 对象：参保人员，定点医疗机构，定点零售药店。 内容：基金的筹集、使用与管理，参合人员医疗费用审核与待遇支付、医疗服务管理。 第一节 医疗保险经办管理概述 二、医疗保险基金的使用管理 医疗保险基金：基本医疗保险基金，补充医疗保险基金 基本医疗保险基金：三大基金 统筹：全县，全市，全省 第一节 医疗保险经办管理概述 二、医疗保险基金的使用管理 1、统筹基金的使用管理： 城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。 以收定支，收支平衡 基金纳入社保基金财政专户，收支两条线 基金用于支付参保人员住院或门诊特殊病种的医疗费用：定点机构就医，开具入院通知书 办理出院手续时，基金支付除自费部分，经办机构与定点医疗机构进行结算 参保人员进行门诊特殊病种治疗，由统筹基金支付部分，也由经办机构与定点医疗机构进行结算 门诊抢救一般先由个人账户支付，再报销。 第一节 医疗保险经办管理概述 二、医疗保险基金的使用管理 1、统筹基金的使用管理： 城镇居民医保一般只设统筹金，医疗保险药品目录、诊疗服务项目等支付范围一般与城镇职工医疗保险相同。试行门诊统筹。 新农合一般只设统筹基金。试行门诊统筹。 第一节 医疗保险经办