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报名人员健康管理信息采集表
报考岗位：身份证号码:
,情形
姓名\
健康排查（流行病学史筛查）
21天内国内 中、导）风险 等疫情重点 地区旅居地 （县（市、
区））
28天 内境外 旅居地 （国家 地区）
居住社区 21天内发 生疫情 ①是 ②否
属于下面哪种 情形 ①确诊病例 ②无症状接触者 ③密切接触者 ④以上都不是
是否解除医学隔离 观察 ①是 ②否 ③不属于
核酸检测 ①阳性 ②阴性 ③不需要
健康检测（自报名前14天起）
天数
检测日期
健康码 ①红码 ②黄码 ③绿码
早体温
晚体温
是否有以下症状 ①发热②乏力③咳 嗽或打喷嚏④咽痛 ⑤腹泻⑥呕吐⑦黄 疸⑧皮疹⑨结膜充 血⑩都没有
如出现以上所 列症状是否排 除疑似传染病 ①是 ②否
③无上列症状
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7月31日
本人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报、愿承担责任及后果。
签字：联系电话：
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