PDCA第一季度医疗不良事件分析持续整改.docx

2015 年第二季度医疗不良事件分析整改汇总 医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。医务处继续推行鼓励不良事件呈报，无责呈报机制，通过对医疗安全 （不良）事件相关制度的学习及对相关表格的修订等措施鼓励医师主动上报。减少或者杜绝瞒报不良事件现象发生。 2015 年第二季度肾内科共主动上报医疗不良事件 ，比 2013 年第 1 季度上报的 8 例，上报例数持平。 2014年第一季度医疗安全不良事件科室上报17%33%17% 2014年第一季度医疗安全不良事件科室上报 17% 33% 17% ICU 内三科外二科 康复科 33% 图表 1 一、医疗安全不良事件根因分析（见图表 2）： 医疗安全不良事件的发生是多种因素促使的结果。通过图表 2，我们可以看出，从医院环境、医疗器械、药品安全、医护方面、患者病情等方面，都可能促成医疗安全不良事件的发生。 医院环境 医疗器械 药品不良反应 防盗措施地面湿滑 无警示牌 无扶手等 设备有无检修设备老化 设备缺少 病床损坏  药物过敏 医疗安全不良事件发生药物质量 医疗安全不良事件发生 不按规定使用 护理质量差技术意外  沟通不够  患者不配 医疗技术差  难以预料的意外 病情危重 沟通不足， 患 者 家 属 医护原因 患者病情 图表 2 二、医疗安全不良事件的真因分析（见图表 3） 期望值高 2014 2014年第1季度医疗安全不良事件分析 2.5 120% 2 100.0% 100% 87.500% 1.5 75.0% 80% 60% 1 50.0% 例数 累计百分比 40% 0.5 25.0% 20% 0 0% 通 陷 用 少 沟 事 件 境 缺 全 使 术 ， 缺 与 坠 床 疗医 技 情病 重 倒跌 疗医 环 物药 安 图表 3 通过图表 3 的真因分析，80%医疗安全不良事件为患者病情重，医患缺乏有效沟通、药品安全应用、医疗环境缺陷等方面。如何避免医疗安全不良事件发生， 有效、最大限度避免医疗纠纷，需要在医患沟通、药品安全应用以及改善医疗环 境等方面上提高警惕。 三、医疗安全不良事件同比持续改进： 2013年第1季度医疗安全不良事件分析 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0  30.8%  61.5%  84.6%  92.3% 120.0% 100.0% 100.0% 80.0% 60.0% 40.0% 20.0% 0.0%  例数 累计百分比 用 术 位 通 件 使 技 到 沟 事 全 疗 不 少 床 安 医 理 缺 坠 物 护 ， 与 药 重 倒 情 跌 病 图 表 4 2013、2014 年度同期医疗安全不良事件影响因素列表 影响因素排次 2013 年第 1 季度 2014 年第 1 季度 1 医疗技术因素 病情重，医患沟通不足 2 药物安全 坠床及跌倒事件 3 护理不到位 医疗环境缺陷 4 医患沟通不足 药物安全 5 坠床及跌倒事件 医疗技术因素 图表 5 通过图表 3、4、5 综合分析，与2013 年第 1 季度，80%医疗安全不良事件的影响因素有所变化，患者病情重，医患沟通不足、坠床与跌倒事件以及医疗环境缺陷是 2014 年第 1 季度主要影响因素，医疗技术因素、药物安全以及护理技术有所改善。 四、医疗安全不良事件防范整改措施： 严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，加强业务学习， 提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围。实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。严格执行重大、疑难、手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血 选择、预防性应用抗菌药物等。必要时可以请医技科室一起参加。围手术期管理措施到位。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 充分做到有效医患沟通，对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。不能医护心里有数而病人不理解，一旦出现效果不好，就会导致纠纷的发生。 提高用药安全，加强药品的监管，药师应为患者及临床医师供合理用药的 方法及用药不良反应的服务指导。进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，预防输液反应及过敏反应。 加强医疗环境建设，如张贴各种防盗、防跌倒、防滑等警示标语，安装各类扶手等。 加强医疗器械的使用、保护、淘汰制度，加强器械巡检，确实保证其使用安全。 医院要倡导主动报告不良事件，有鼓励医务人员报告的机制。形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁