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2022妊娠期高血糖管理（全文） 近期发布的2022年指南，将妊娠合并糖尿病的概念更新为妊娠期高血糖，包括孕前糖尿病合并妊娠（PGDM）、糖尿病前期和妊娠期糖尿病（GDM）。 循证医学证据表明，其母胎不良结局的风险显著增加，主要包括先天畸形、自然流产、早产、子痫前期、巨大儿及围生期死亡。高血糖是这些风险的主要原因，严格控制围孕期及妊娠期的血糖可改善结局。 2022年指南从孕前、孕期及产后管理分期进行详细叙述。笔者对比2014年指南并分析相关文献资料，以临床医生最为关心的问题为出发点，总结指南更新要点并分析，以供大家参考。 问题1：糖尿病合并妊娠（PGDM）孕前咨询 2022版指南推荐 1、推荐确诊为糖尿病（T1DM或T2DM）、糖尿病前期（IFG或IGT）或有GDM史的妇女计划妊娠，并行孕前咨询和病情评估。 2、妊娠前及妊娠早期糖化血红蛋白（HbA1c）升高与多种胎儿畸形相关，推荐糖尿病妇女妊娠前应尽量将HbA1c控制在6.5%以内，以降低胎儿先天性畸形的发生风险。 ADA推荐HbA1c目标值为6.5%(48mmol/mol)，而美国内分泌学会推荐，HbA1c目标值为「尽可能接近正常」［即6.5%(48mmol/mol)］且不引起严重低血糖。 糖尿病女性孕前咨询关心的首要问题是胎儿，请用临床数据告诉她高血糖对可导致的严重不良结局：胎儿先天畸形及死胎风险。 A)控制HbA1c6.5%，降低胎儿先天畸形 糖尿病合并妊娠患者发生胎儿先天畸形的总体风险是非糖尿病妊娠者的2~4倍，且该风险与围孕期高血糖程度密切相关。1型糖尿病妊娠者的胎儿重大先天畸形总体发生率为2.9%-7.5%,2型糖尿病妊娠者则为2.1%~12.3%0 「DiabetesCare」分析7项队列研究中1997例活产妊娠的数据发现，胎儿先天畸形的发生风险随母亲HbA1c升高而增加，绝对风险如下：HbA1c为5.5%:2%~3%;HbA1c为7.6%:4%;HbA1c14%:20%o 英国一项针对1型或2型糖尿病合并妊娠患者的人群研究发现，§亲HbA1c每绝对下降1%,胎儿重大先天畸形的发生风险则降低30%。 B）控制HbA1c6.5%，降低围生儿死亡 糖尿病妇女的胎儿死亡发生率是非糖尿病妇女的四倍多（RR4.56,95%CI3.42-6.07）,婴儿死亡发生率增加近两倍（RR1.86,95%CI1.00-3.46）;当母亲HbA1c水平超过6.6%时，该风险便开始升高。 问题2:孕早期空腹血糖（FPG）5.1~5.6mmol/L如何管理？口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2h血糖11.1mmol/L如何诊断？ 2022版指南诊断标准更新 1、早孕期FPG在5.1~5.6mmol/L范围内，不作为GDM的诊断依据，建议此类孕妇在妊娠24~28周直接行OGTT检杳，也可以复查FPG,FPG5.1mmol/L可诊断为GDM;FPG5.1mmol/L时则行75gOGTT检查。 2、早孕期FPG5.6mmol/L可诊断为「妊娠合并空腹血糖受损（IFG）」，明确诊断后应进行饮食指导，妊娠期可不行OGTT检互3、2022版指南不再把单纯妊娠期OGTT-2h血糖N11.1mmol/L作为孕前糖尿病合并妊娠（PGDM）诊断标准，建议该类孕妇妊娠期按照GDM管理，产后行OGTT检查以进一步明确诊断。 问题3:PGDM孕期血糖控制水平可适当放宽吗? 2022版指南血糖控制目标更新 1、GDM或PGDM孕妇的妊娠期血糖控制目标一致，均为餐前FPG5.3mmol/U餐后1h血糖7.8mmol/L或餐后2h血糖6.7mmol/L,避免夜间血糖3.3mmol/L 2、妊娠期无低血糖风险者HbA1c水平控制在6%以内为最佳，若有低血糖倾向，HbA1c的控制目标可适当放宽至7%以内 问题4:妊娠期血糖管理中血脂的监测，血脂异常诊断标准？ 2022版指南推荐 妊娠期高血糖孕妇应监测血脂，妊娠期血脂水平较非妊娠期升高，是母亲优先向胎儿供给营养的适应性改变；但血脂异常升高与不良妊娠结局相关（推荐等级：C级）。 2022年指南指出了血脂监测的重要性,但并未明确孕期血脂异常诊断标准。 妊娠期由于增加的胰岛素抵抗、雌激素、孕酮、和胎盘催乳素的影响， 总胆固醇（TC）,会使妊娠期出现生理性高脂状态。适宜升高的血脂既可满足胎儿生长发育需求，同时又可为妊娠期、分娩期及产后哺乳期储备能量。但若升高过度，母体血液黏滞度增加，血脂易沉积于胎盘的血管壁，损伤血管内皮，导致子痫前期、GDM、妊娠期胰腺炎以及早产、巨大儿、胎儿宫内窘迫等不良妊娠事件发生。因此，认识正常妊娠血脂水平至关重要。 整个孕期TG和TC升高最为显著。国内外研究参考范围略有不同。 a国外一项大型病例系列研究显示，在中期和晚期妊娠时，第95百分位数的分布情况如下： 总