2022慢性HBV感染孕妇和儿童的抗病毒治疗药物选择及疗效评价（全文）.docxVIP

2022慢性HBV感染孕妇和儿童的抗病毒治疗药物选择及疗效评你全文) 母婴传播是乙型肝炎传播的主要途径之一，加强慢性HBV感染孕妇及其所分娩婴儿的规范化管理是切断HBV母婴传播的最有效措施。2015年一2020年，我国有9087万孕妇进行HBV检测，孕妇中HBV感染的流行率从2015年的7.30%下降到2020年的5.44%［1］0大多数慢性HBV感染孕妇都处于免疫耐受期，ALT在正常值范围，HBeAg阳性，HBVDNA高载量［2］。对高病毒载量慢性HBV感染孕妇孕期抗病毒治疗可有效地阻断HBV母婴传播［3-6］。同时，妊娠期间由于母体肝脏血流相对减少、肝脏代谢负担加重、激素水平变化等改变，慢性HBV感染孕妇可发生妊娠期肝炎发作，甚至可能出现肝功能衰竭、产后出血和感染；胎儿发生低体质量儿、胎儿宫内窘迫、早产、死胎或新生儿窒息等。妊娠期肝炎发作孕妇进行抗病毒治疗，既可使孕妇肝功能迅速恢复方止肝衰竭的发生，完成足月妊娠；还可降低新生儿感染HBV的风险，保证母婴安全［7］。 我国1~4岁和5~14岁儿童HBsAg流行率分别是0.32%和0.94%。但由于我国人口基数大，仍有近200万儿童为HBsAg阳性者［8］。儿童HBV感染后的病情进展受HBV感染年龄影响较大，90%的围生期HBV感染患儿进展至慢性乙型肝炎(CHB),25%~50%的1~5岁HBV感染患儿进展至CHB。有3%~5%的患儿在成年前进展至肝硬化，0.01%~0.03%的患儿进展至肝癌。CHB儿童实际仍存在显著肝脏病理学变化，低龄儿童病情也可进展为严重的肝纤维化甚至是肝硬化［9］。因此，慢性HBV感染儿童抗病毒治疗也是很多临床医生关注的热点问题。本文将对慢性HBV感染孕妇和儿童抗病毒药物的选择及疗效评价进行综述，以期指导临床医生对慢性HBV感染孕妇和儿童更好地进行管理和治疗。 1慢性HBV感染孕妇抗病毒治疗药物的选择和疗效评价 慢性HBV感染孕妇抗病毒治疗的目的包括ALT正常且高病毒载量孕妇预防性抗病毒治疗以阻断HBV母婴传播和对ALT异常肝炎发作的孕妇治疗性抗病毒治疗以改善肝脏炎症。替诺福韦酯(TDF)均为首选的抗病毒药物。 慢性HBV感染孕妇的预防性抗病毒治疗 HBVDNA高载量是导致母婴阻断失败最主要原因,高病毒载量孕妇妊娠期预防性抗病毒治疗对于阻断HBV母婴传播起到了重要的作用［10］o若孕妇HBVDNA2x105IU/mL,妊娠28周可给予TDF进行抗病毒治疗阻断HBV母婴传播。Pan等［11］一项200例前瞻性随机对照队列研究中，高病毒载量孕妇在妊娠期间应用TDF并随访至产后28周,TDF可以有效阻断HBV母婴传播且母婴的安全性好。Chen等［12］研究也证实高病毒载量孕妇在妊娠期间应用TDF可有效阻断HBV母婴传播。也有多项临床研究［13-15］证实，富马酸丙酚替诺福韦(TAF)用于妊娠期HBV母婴阻断的疗效和安全性良好，尤其是存在骨质疏松、肾损伤或肾损伤高危因素的孕妇，TAF将成为妊娠期抗病毒阻断HBV母婴传播的新选择。在应用TDF和TAF治疗的母亲母乳喂养的安全性研究中，应用TDF组(300mg)母亲母乳中替诺福韦(TFV)的含量较应用TAF组(25mg)中TFV低,TDF组TFV中位峰值仅为TAF组的21.3%口6］。 慢性HBV感染孕妇的治疗性抗病毒治疗 慢性HBV感染孕妇妊娠期肝炎发作并不少见。慢性HBV感染孕妇妊娠期应该密切监测肝功能，妊娠期肝炎发作多发生在妊娠中晚期和分娩后3个月内［17-18］。一项前瞻性研究［19］纳入220例慢性HBV感染孕妇，25%的慢性HBV感染孕妇出现妊娠期肝炎发作。肝炎发作时间可在妊娠4~36周，其中85.46%者B是在妊娠中期(12~24周)，仅有约9%孕妇在妊娠24周后肝炎发作。妊娠期肝炎发作孕妇应用TDF抗病毒治疗52周，HBeAg血清学转换率可高达41.82%0因此,妊娠期肝炎发作的孕妇需要积极的抗病毒治疗。Zeng等［20］一项关于妊娠期肝炎发作孕妇在妊娠早期应用TAF和TDF抗病毒治疗的前瞻性研究中孕妇对TAF和TDF的耐受性好，其婴儿均无出生缺陷且生长发育正常，HBV母婴阻断成功率均为100%。 2慢性HBV感染儿童抗病毒治疗药物的选择和疗效评价 目前对于慢性HBV感染儿童的病情和治疗上的认知存在一些误区：儿童CHB进展慢、属于难治型，疗效差，儿童年龄小对药物耐受差，易发生不良反应和耐药的风险。婴幼儿HBV感染有更强的免疫耐受性，感染HBV的年龄越早，越容易形成免疫耐受。在慢性HBV感染儿童的肝细胞内，HBVDNA整合入宿主DNA,且与ALT水平无关，这可能导致患儿病情向肝癌方向发展。早期抗病毒治疗可以减少被感染的肝细胞的数量以及HBVDNA的整合［21］。慢性HBV感染儿童存在严重肝脏病理学进展，