2022参考区间与临床决定值的制定、解读与临床应用（全文）.docxVIP

2022参考区间与临床决定值的制定、解读与临床应用（全文） 超过80%的临床决策会涉及临床实验室化验结果（以下简称化验结果），化验结果的正确解读直接影响临床诊疗决策，如健康体检人群是否需要进一步检查，就诊患者是否需要进行有创检查，是否需要服药或手术等。化验结果的解读常依赖于两个标准，即参考区间（referenceinterval,RI）和临床决定值（clinicaldecisionlimit,CDL）,这两个标准的定义、制定方法学程序以及临床意义均存在重要差异。笔者在2016—2021年间致力于建立我国儿童血细胞分析与常规生化检测指标参考区间的研究，发现临床医护人员并不熟悉RI与CDL制定的方法学程序，从而影响了这两个标准的正确理解与应用。本文将详细阐述RI与CDL的定义、制定流程及其临床意义，以提高临床医护对化验结果的解读能力与临床决策水平。 一、化验结果的变异来源 在介绍RI与CDL与定义之前，我们需要从个体水平、群体水平了解影响化验结果的变异来源（表1）,以帮助大家理解RI与CDL的临床意义。如表1所示，每个被检测个体存在个体水平的变异，即个体内变异，如每个人的血糖会随着时间变化而变化，血压会因体位不同而发生变异，血清肌酊、丙氨酸转氨酶、碱性磷酸酶等会受运动的影响发生变异，这些变异都是客观存在的。我们在建立诊断标准时，更多的考量是群体水平的变异，即个体间变异，如身高等由遗传因素决定的个体间变异，以及血红蛋白等由海拔这一环境因素引起的个体间变异。实际研究往往借助样本的测量结果来推断总体，但不同的抽样方法以及样本量大小均会影响样本与总体之间的差异。此外，无论是哪一水平的测量值，都无法完全消除测量本身存在的随机误差，因此，在制定RI与CDL的研究中，要设计严格的分析前、分析中与分析后质量控制策略，以减少随机误差对检测结果的影响。 表1不同水平的化验结果变异来源 变异水平 变异来源 举例 个体水平 个体内变异 研究对象的生理.生化指标会的时间,体位、温度等客观环境的改变而发生改变.这种变异是客观存在的 测械方法本身的随机变异 由于测址仪器的精密度不足而静致测址结果发生的机误差 群体水平 遗传因率决定的个体间变异 研究财象的身高.体很.白细胞计数.各种林学指标等大物学特征在个体间存在差异 环境因素引起的个体间变异 不同海拔地区导致的血红做内含最差异.地区饮食习惯引起的血肌肝浓度变异 测址方法本身的随机变纤 由于测址仪器的精密度不足而导致测盘结果发生随机误差 样本 抽样方法 不同的抽样方法导致样本与总体之间的差异大小不同 测盘方法本身的随机变异 由于测比仪器的精密强不足而导致测盘结果发生脑机误始 二、RI定义及制定方法学流程 RI定义：RI指在健康人群中，95%的健康参考个体某一检测指标测量值所在的分布区间。采用临床实验室标准委员会(clinicallaboratorystandardsinstitute,CLSI)推荐的非参数法来计算参考区间限值时，RI可表达为：下限值（2.5%分位数）~上限值（97.5%分位数）。当某些检测指标明确只有一侧有临床意义时，可以表达为单侧参考区间，即下限值（0）~上限值（95.0%分位数）或下限值（5%分位数）~上限值（最大值）。制定参考区间旨在为回答此人是健康的还是不健康的？”这一问题提供参考标准，但从RI的定义不难理解，在建立RI时，参考上限或下限外5%的参考个体其实也是健康参考个体，因此，当某个体的化验值超出RI限值时，并不意味着该个体一定患有某种疾病。正是为了避免大家对RI的误解，国际范围内近20年来倡导采用参考区间，而避免用正常值范围。 RI制定的方法学流程：一般情况下，大家会遵循CLSI发布的参考区间制定流程来建立适用于本地区人群的参考区间，我们完成的中国儿童参考区间研究也严格遵循了该方法学流程，包括：（1）定义健康参考个体：健康参考个体（尤其是儿童或老年人）的定义与测量并没有达成共识的标准，在设计参考个体的纳入与排除标准时，一般考虑将明确影响临床实验室检测结果的因素和生物学变异来源作为参考个体的排除标准，排除有明确影响因素（如1周内有服药史、手术史或输血史等）和生物学变异来源（如患有先天遗传代谢疾病）的个体后，获得相对的表观健康个体作为参考个体。 （2）确定是要制定全国范围内通用的参考区间，还是为某地区的临床实验室建立参考区间，如果是前者，需要考虑通过多中心招募参考个体。（3）计算样本量：CLSI建议每个分组内建立参考区间的样本量不少于120例。在针对具体的临床实验室化验指标制定参考区间时，需要事先判断这些指标是否存在年龄依赖趋势、性别差异、地区差异等，如果存在，需要明确是否需要划分不同亚组制定参考区间。然后采用以下公式估算最小样本量：=120x2（2个性别分组）xm（m个年龄分组）X