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DRG付费模式对护理工作的影响及应对措施探讨 护理作为医疗服务及临床管理的重要环节,在DRG支付改革中的作用不容忽视。从国内外DRG支付与护理相关研究入手,参考DRG的能力、效率、安全3个管理维度,从服务能力、服务效率、质量安全、成本管理等方面探讨DRG付费模式对护理工作的影响及其应对措施,以期为护理人员适应并参与DRG付费改革、促进DRG顺利实施提供参考。 2021年11月,国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》,要求在2025年底,DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件开展住院服务的医疗机构。目前,国内学者普遍关注疾病诊断相关分组(DRG)支付改革中的医院运营及管理,对改革中护士的作用及支付方式对护理工作的影响鲜有报道。而护士作为医疗卫生行业的最大职业群体,与患者接触时间最长,其护理服务直接影响医疗服务质量与效率,并与医疗服务能力、成本管控等密切相关,关系到DRG改革成效,必须引起高度重视。因此,本文基于文献研究,分析DRG支付制度对护理工作的影响,提出护理管理应对措施,为促进医保支付制度改革提供参考。 1 DRG付费对医疗机构行为及管理模式的影响 DRG付费作为目前公认的、较为先进和科学的支付方式之一,通过经济激励机制改变医疗服务模式及行为,以达到控制医疗费用、合理利用卫生资源、提高医疗质量等目的。 DRG付费对医疗机构行为的影响主要分为2个方面: (1)正向激励。DRG付费实行同病同价,在成本压力下为实现病组结或减少亏损,医疗机构势必会规范诊疗、控制不合理用药及检查、减少不合理耗材费用或选择单价较低的耗材、实施临床路径、着力优化院内流程等。 (2)负面影响。在DRG病组权重设定下,医疗机构可能会出现选择性收治病种、推诿病人、分解住院或费用转移、高套编码、抑制使用创新技术等行为。 因此,DRG支付改革对医疗机构服务能力、医疗质量保障、医疗服务合理性及透明度都提出了更高的要求。而医疗机构在DRG支付政策的驱动及激励下,势必会积极应对,主动转变传统粗放式运营管理模式为精细化管理,构建职能部门与临床科室联动管理体系,建立完善内部监管考核机制,加强成本管控,保证医疗质量,提高运营效率。 2 DRG付费模式对护理工作的影响 作为临床工作与管理的重要参与者,新形势下DRG支付制度对护理工作同样也提出了新的要求和挑战。在DRG付费背景下,护理工作内涵由横向的基础护理、专科护理、心理护理、健康教育、护理管理等维度纵向延伸至管理流程优化、医疗质量保障、病案首页质控、物价管理收费、医疗成本及能耗成本控制、医保政策宣传及费用解释等职能,DRG支付制度的实施会对相关护理工作造成影响。鉴于DRG绩效评价指标作为管理工具能有效提高医院精细化管理效能,具有一定的科学性。因此,本文参考DRG的能力、效率、安全3大管理维度及其评价指标来探讨DRG与护理的相关性,根据DRG与护理的关联,将DRG付费对护理工作的影响归纳为服务能力、服务效率、质量安全、成本管理4个主要方面,见表1。 2.1 DRG付费与护理服务能力 医疗机构的医疗服务能力可用DRG组数、总权重、DRG相对权重(RW)、CMI等指标衡量,代表收治病种覆盖范围、住院服务产出和收治病例的技术难度。如今医护一体化模式下,医护合作更加紧密,医疗机构的医疗服务能力离不开护理人员在其中发挥的作用。规范、优质的护理服务为医生收治更多疑难危重病人、开展更为复杂的高难度手术提供了保障,DRG支付政策下对护理人员的业务技能也提出了更高要求。有研究探讨了DRG服务能力评价指标与护理工作量的相关性,结果表明,RW、CMI与每住院患者24小时平均护理时数即患者平均护理时间(Hours Per Patients Day,HPPD);呈正相关,其值越高,病种构成越复杂,消耗的人力资源越多。因此,DRG付费背景下若医疗机构产能提高,相应护理工作量增加,护理人力资源也应与之匹配,合理配置护理人员,提升护理服务能力。 2.2 DRG付费与护理服务效率 DRG支付的核心是提升效率、提升医疗质量、控制成本,因此,将病情相似的患者集中组合管理,优化诊疗服务流程,可以缩短平均住院日,提高床位利用效率,降低时间消耗及费用消耗。相关研究表明,实施DRG付费后每张病床每天的最大病人数量可达1.6人。其中,护理人员可通过优化工作流程、实施临床护理路径、有针对性地制定病组护理计划、加强医护跨专业协作、积极跟进下一步治疗、创新管理运营模式、开展加速康复外科等一系列提质增效的措施,加快病人周转,减少资源消耗,在优化整个医疗服务效率上发挥护士的作用。然而,也有研究指出,效率提高、周转加快,会引起护士工作负荷和工作混乱程度大大增加,团队内部协作难度增大,护士执业环境尤其是组织环境恶化,工作满意度下降,职业倦怠加重,离职率升高,可能会造成