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XX大学危机学生心理约谈记录表 书院： 约谈教师： 约谈时间： 学生姓名 性别 年龄 宿舍号 专业班级 学生电话 家长电话 微信号 提问顺序 提问内容 生理 状态 你最近睡眠怎样？（好/一般/不好：入睡困难、早醒、彻夜不眠、多噩梦/其他_________________________） 睡眠不好有多长时间了？几天/2周/1月/1月以上 最近胃口怎样？（好/一般/不好/其他__________________________________） 胃口不好有多长时间了？几天/2周/1月/1月以上 最近你有没有感觉身体不舒服？（有/无）_______________________________ 情绪 状态 你最近心情怎样？（大部分时间好/一般/不好/其他______________________） 心情不好有多长时间了？几天/2周/1月/1月以上 你觉得自己内心痛苦吗？（不痛苦/没感觉/痛苦/其他____________________） 你觉得生活有意义吗/你有没有不想活的想法？（有/无） 人际 关系 最近和舍友相处的怎样？（好/一般/不好，具体是_______________________） 最近和班上同学相处的怎样？（好/一般/不好，具体是___________________） 和恋人相处的怎样？（好/一般/不好，具体是___________________________） 最近家里都好吗？（好/一般/不好，具体是_____________________________） 目前你有没有因为人际关系而使自己感到烦恼或痛苦的事情发生？（有/无）____________________________________ 学业 方面 最近学习状态怎样？（好/一般/不好：注意力不集中、记忆力下降、理解力变差、反应变慢） 目前的学习是否对你造成压力？（没有/无所谓/有：挂科、学籍预警、留级、其他___________________________） 精神 状况 你是否能听到别人听不到的声音？（不能/能，具体是____________________） 你觉得有人陷害你、针对你吗？（没有/有，具体是______________________） 你觉得有人监控你，跟踪你吗?（没有/有，具体是_______________________） 危机情况 （可多选） A.自伤行为 □ B.自杀意念 □ C.自杀行为 □ D.伤人意图 □ E.疑似精神疾病发作 □ F.其他 核心问题 （可多选） A.人际□ B.学业□ C.恋爱与性□ D.家庭□ E.经济□ F.适应□ G.应激□ H.自我发展□ I.疑似精神障碍□ J.确诊精神障碍□ K.其他□ 学生情况 简述 主要异常表现、持续时间、近期负面生活事件、对学习生活的影响程度、情绪状态、自我感受 辅导员约谈情况简述 干预措施 （可多选） A.同学帮扶□ B.书院定期约谈□ C.建议就医□ D.建议家长陪读□ E.建议心理咨询□ F.建议休学□ G.建议请假回家休养 H 其他 处理意见 A.情况好转，无需关注□ B.一般心理困扰，书院持续关注□ C.严重心理问题，书院和中心共同关注□ D.严重心理危机，需中心及时约谈干预□