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h型高血压的防治进展会计学第1页/共35页脑卒中：我国重大的公共卫生问题脑卒中达370万脑卒中发生率以每年8.7%的速度增加亚太NO12020年脑卒中280万2007年2008国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA-北京调查结果 第2页/共35页从“单纯追求降压达标”到“优化联合控制多重危险因素”从“降压是硬道理”到“减少心脑血管事件是硬道理”第3页/共35页有效控制“H型”高血压-预防卒中新思路胡大一，徐希平 (中华内科杂志2008；vol.47;No.12)伴有同型半胱氨酸升高的高血压患者定义为”H型”高血压。Hypertensive patients, co-morbid with elevated plasma homocysteine (Hcy) levels, are defined as H-type hypertension. 第4页/共35页OUTLINESHcy与脑卒中的关联补充叶酸与脑卒中预防北美国家强化叶酸预防脑卒中的证据大型RCT研究引起的争议Meta分析和争议的化解高血压和高Hcy在增加脑卒中风险中的协同作用脑卒中多重危险因素的控制中美在心脑血管疾病预防策略上的差异性MTHFR与脑卒中风险预测和个体化预防医学依那普利叶酸片预防脑卒中的大型四期临床研究HCY与心血管事件线性相关第5页/共35页JAMA.2004；7；11-24第6页/共35页在我国安庆的研究：高Hcy增加中国人群心脑血管事件、脑卒中的风险研究目的：评价我国人群高Hcy与心脑血管事件的关联高血压与高Hcy对心脑血管事件的联合作用MTHFR基因型、高Hcy血症对心脑血管事件发生的修饰作用方法：巢式病例对照（1995-2006）人群：安庆地区，39165人平均随访期：年病例：随访中发生心脑血管事件存活或死亡的病人对照：按照年龄、性别、入组时间进行配对Li J et al. 2009 (paper under review)第7页/共35页谷物中叶酸强化研究强制执行叶酸强化的国家美国、加拿大。开始时间：1998年无叶酸强化但其他条件相当的国家/地区作为对照英格兰、威尔士美国卒中死亡率1990 ～ 1997年 每年下降％；1999 ～ 2002年 每年下降％（）；加拿大卒中死亡率1990 ～ 1997年 每年下降％；1999 ～ 2002年 每年下降％（）。英格兰和威尔士卒中死亡率变化不明显结论：叶酸强化、降低Hcy能够降低脑卒中死亡Circulation. 2006;113:1335-1343.第8页/共35页北美食品中强制添加叶酸显著降低脑卒中死亡率（女性）Circulation. 2006;113:1335-1343.第9页/共35页NORVIT研究结果讨论结果提示将B6与叶酸/B12同时服用可能有副作用主要终点发生率组间没有差异整个试验期间只观察到98例脑卒中，而且分成四组，试验把握度严重不足加用叶酸的两组脑卒中发生率（49/1872, 2.6%）低于安慰剂组（27/943, 2.9%），但没有统计学差异（右图是复合终点）第10页/共35页HOPE2主要结果5522例有心血管疾病史或糖尿病/动脉粥样硬化等危险因素随机、双盲、安慰剂对照，随访5年治疗组： 2.5mg 叶酸、50-mg VB6和1mg VB12 主要结果：主要终点复合事件两组间无显著差异治疗组卒中发生的相对风险较安慰剂组降低25%（） N Engl J Med 2006;354.第11页/共35页补充叶酸预防脑卒中疗效:荟萃分析第12页/共35页目标研究的标准筛选流程308项备选相关目标文献　PubMed (1966Jan-2006July-2007Apr)文献摘要审查 除外293 项（非随机对照试验设计、非心血管观察结局、干预措施没有叶酸（盐））15项全文评选目标文献Randomized Controlled Trails终点例数审查　除外7项重复报道１项；非脑血管病终点报道５项；中风发病例数过少１项8 项纳入荟萃分析目标文献Toole et al3680Liem et al593Lonn et al5522Bonaa et al2815Zoungas et315Wrone et al510Righetti etal88Mark et al3318荟萃分析确认叶酸预防脑卒中有效第13页/共35页Wang et al. Lancet 2007; 369: 1876-82第14页/共35页荟萃分析确认补充叶酸与降低脑卒中发病风险存在因果关系补充叶酸干预时间-降低脑卒中发病风险有线性特征在没有实行谷物强化叶酸地区，补充叶酸和预防中风疗效明显好于强化地区补充叶酸降低同型半胱氨酸效果与中风发生风险呈负相关关系；这种剂量-反应关系进一步证明，同型半胱氨酸下降可以作为中风风险