肺结核患者第一次入户随访记录表.docxVIP

PAGE 1 必填项，不能为空！填写原则： = 1 \* GB3 ①医生首次入户访视结核病患者的时间②如果随访时间超过时限要求，也要填写实际随访时间以保证记录的真实，但考核时列为“不规范”服务项。 必填项，不能为空！填写原则： = 1 \* GB3 ①医生首次入户访视结核病患者的时间②如果随访时间超过时限要求，也要填写实际随访时间以保证记录的真实，但考核时列为“不规范”服务项。 姓名： 编号□□□-□□□□□ 随访时间 年 月 日 随访方式 1门诊 2家庭 □ 患者类型 1初治 2复治 □ 痰菌情况 1阳性 2阴性 3未查痰 □ 耐药情况 1耐药 2非耐药 3未检测 □ 症状及体征： 0没有症状 1咳嗽咳痰 2低热盗汗 3咯血或血痰 4 胸痛消瘦 5恶心纳差 6头痛失眠 7视物模糊 8皮肤瘙痒、皮疹 9 耳鸣、听力下降 □/□/□/□/□/□/□ 其他： 用 药 化疗方案 用 法 1每日 2 间歇 □ 药品剂型 1 固定剂量复合制剂 □ 2 散装药 □ 3 板式组合药 □ 4 注射剂 □ 督导人员选择 1医生 2家属 3自服药 4 其他 □ 家庭居住环境评估 单独的居室 1有 2无 □ 通风情况 1良好 2一般 3差 □ 生活方式评估 吸 烟 /　　 支/天 饮 酒 /　 两/天 健 康 教 育及培训 取药地点、时间 地点: 时间: 年 月 日 服药记录卡的填写 1掌握 2未掌握 □ 服药方法及药品存放 1掌握 2未掌握 □ 肺结核治疗疗程 1掌握 2未掌握 □ 不规律服药危害 1掌握 2未掌握 □ 服药后不良反应及处理 1掌握 2未掌握 □ 治疗期间复诊查痰 1掌握 2未掌握 □ 外出期间如何坚持服药 1掌握 2未掌握 □ 生活习惯及注意事项 1掌握 2未掌握 □ 密切接触者检查 1掌握 2未掌握 □ 下次随访时间 年 月 日 评估医生签名 必填项，不能为空！填写原则：患者耐药情况根据患者的“治疗记录卡”填写，如是普通敏感结核病患者填“2”，耐药结核病患者填“1”。必填项，不能为空！填写原则：患者类型、痰菌根据患者的“治疗记录卡”填写。必填项，不能为空！填写原则： 必填项，不能为空！填写原则：患者耐药情况根据患者的“治疗记录卡”填写，如是普通敏感结核病患者填“2”，耐药结核病患者填“1”。 必填项，不能为空！填写原则：患者类型、痰菌根据患者的“治疗记录卡”填写。 必填项，不能为空！填写原则：医生首次入户访视结核病患者的地点 必填项，不能为空！填写原则：入户后，了解患者的居所情况并记录。 必填项，不能为空！填写原则：在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。 必填项，不能为空！填写原则：原则上应由医务人员进行督导。耐多药患者必须由医务人员进行督导。如果患者居住地距督导服药点超过1.5km，或者村级医生无法承担督导任务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导。根据患者的情况，与其协商确定督导人员。 必填项，不能为空！填写原则： = 1 \* GB3 ①“症状及体征”指对患者随访的时候（随访当日），患者是否有所列举或其他症状； = 2 \* GB3 ②如果患者在随访当日无所列举或其他症状，统一在第一个□内填“0”即可； = 3 \* GB