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XX职业技术大学家庭经济困难学生认定申请表 学校：院（系）：专业：学号： 学生基本情况 姓名 性别 联系电话 民族 身份证号 政治面貌 入学前户口 口城镇口农村 家庭住址 省市 县 邮编 家庭联系电话 （区号）一 是否愿意参加慈善或志愿活动 是否愿意申请国家助学贷款或勤工助学 学生家长或监护人申请签名： 学生本人申请签名： 家庭经济困难情况调查 家庭类型 □健全 □孤儿 □单亲 口残疾 □军烈属 □离异 口重病 注：1.单亲指一方去世：2.离异家庭注明对方抚养情况：3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补 贴；4.军烈属及优抚家庭需提供相应证明：5.残疾及重病家庭需提供县级以上医院证明 家 庭 人 □ 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 家 庭 经 济 状 况 家庭人均年收入（元）。学生在本地受助情况：。 家庭遭受自然灾害情况：，家庭遭受突发意外事件：， 其他情况：。 家庭所在地民政部门名称：经办人签名： （加盖公章） 年 月日 民政部门通讯地址 邮编联系电话 （区号）一 家庭经济困难认定 民主评议 A.家庭经济特别困难口 心 □同意班级评议小组意见。 □不同意班级评议小组意见。 年级（专业）评议小组意见： （签字） 民 主 评 议 决 定 辅导员签字： 年 月日 B.家庭经济一般困难口 C.家庭经济特殊困难口 3lZ 定 D.家庭经济不困难 口 意 见 班评议小组意见： （签字） 认定意见 □同意评议小组意见。 □不同意评议小组意见。 调整为。 二级学院工作组组长签字： 年一月一日 （加盖部门公章） 学校意见 □同意二级学院工作组意见。 口不同意二级学院工作组意见。 调整为：。 学生资助管理中心签字（盖章）： 年一月一日 学 校 审 核 认 定