医疗安全与医院核心制度.pptVIP

临床用血审核制度 9 第六十二页，共九十三页。 临床用血审核制度 严格掌握输血适应症，合理用血，积极开展自体输血，杜绝不必要的输血。 输血前经治医师应向受血者或其代理人告知输血的目的、可能发生的不良反应和感染血传染性疾病的风险，签署《输血知情同意书》后方可申请输血。 经治医师应认真填写《输血申请单》， 要求项目准确、完整。 第六十三页，共九十三页。 病历书写规范 10 第六十四页，共九十三页。 病历书写制度 【例六】男，79岁。因*癌入院，术后15天出现不能解大便，第二次探查，术后病情痊愈出院。患方认为诊疗过程存在过错导致二次手术拒付住院费，几次偷拍了病历 《病历书写制度》病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任和权力。修改后，应当注明修改次数、修改日期并签名，并保持原记录清楚、可辨。 第六十五页，共九十三页。 部分现象 重处方开具，轻病历书写 重仪器检查，轻体格检查 重手术操作，轻手术文书 重口头指导，轻审阅冠签 重医疗技术，轻人文沟通 做我所写 写我所做 说我所写 病历书写 第六十六页，共九十三页。 病历书写规范 入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。 首次病程记录应当在患者入院八小时内完成。 对病危患者每天至少记录一次病程记录。 对病重患者至少二天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。 抢救记录应在抢救结束后六小时内完成。 会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。 时限要求 第六十七页，共九十三页。 主治医师应当于患者入院48小时内完成。 病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。 手术记录应于术后二十四小时内完成。 术后首次病程记录要及时完成。 转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成。 时限要求 病历书写规范 第六十八页，共九十三页。 病历书写规范 客观 准确 及时 完整 第六十九页，共九十三页。 入院记录 现病史：主要症状交代不详，外院检查内容篇幅太长，常有复制病历未修改的错误内容。 四史：记录内容真实性差，矛盾百出。 入院查体：内容多为复制，有漏项，与专科查体前后矛盾。 诊断：遗漏次要诊断，如“高血压”、“胆囊结石”、“肺部感染”。 常见缺陷 病历书写规范 第七十页，共九十三页。 一票否决为“丙级病历”的项目： 主要疾病漏诊 缺麻醉记录单 缺手术记录 缺主要项目造成病历不完整（入院记录、病程记录、出院小结等） 归档病案缺病历 第七十一页，共九十三页。 会诊制度 4 第三十页，共九十三页。 科内会诊 会诊分类 院间会诊 院内会诊 科间会诊 会诊制度 第三十一页，共九十三页。 由经治医师提出，应邀医师（主治以上）一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。 急诊会诊:被邀请的人员，必须在10分钟内到达。 科内会诊 由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。 科间会诊 会诊制度 第三十二页，共九十三页。 由科主任提出，经医务处同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，必要时医务科要派人参加。 院内会诊 本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊，现已能开展远程会诊。 院间会诊 会诊制度 第三十三页，共九十三页。 病例讨论制度 5 第三十四页，共九十三页。 病例讨论制度 疑难病例 讨论 术前病例 讨论 出院病例 讨论 临床病例 讨论 死亡病例 讨论 第三十五页，共九十三页。 危重病例入院3天、普通病例入院5天未明确诊断或疗效不佳者，均应进行疑难病例讨论。 凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 疑难病例讨论 病例讨论制度 第三十六页，共九十三页。 病例讨论制度 对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。 由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。 订出手术方案、术后观察事项、护理要求等. 讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。 术前病例讨论 第三十七页，共九十三页。 术前病例讨论 【例四】女，56岁。因脾大入院行脾切除术，经止血输血，无活动出血后回病房，继续输血、抗休克等。次日凌晨患者呼吸心跳骤停 《术前讨论制度》中、大型手术、风险大的手术、探查术，必须由科主任或主任医师主持讨论。术前讨论内容包