第八章瘿讲稿(中医外科学)(1).pdfVIP

第八章瘿 概论 【概述】 概念 瘿是颈前结喉两侧肿块性疾病的总称,学的甲状腺疾病。刘熙《释名》曰：“瘿, 婴喉也。”其特点是颈前结喉处或为漫肿,可随吞咽动作上下移动。 历史沿革 在古代文献中按脏腑归属有五瘿之分，如宋代陈无择《三因极一病证方论•卷十 五-瘿瘤证治》中记载：“坚硬不可移者曰石瘿，皮色不变者曰肉瘿，筋脉露结者 曰筋瘿，赤脉交结者曰血瘿，随喜怒消长者曰气瘿。”临床上气瘿、肉瘿、石瘿 仍较常见，而血瘿与筋瘿多属颈部血管瘤、颈部动脉体瘤，或因肿大的甲状腺压 迫深部静脉引起颈部浅表静脉扩张的并发症。 西医范围 古代文献无瘿痈病名，因其具有局部肿胀疼痛等痈的特点，与西医学的亚急性甲 状腺炎相对应而定名。桥本氏甲状腺炎尚未归纳在上述瘿病分类之中。 【脏腑经络归属】 颈部经络所属与任、督、肝、肾经络有一定的联系。瘿病发于颈前结喉两侧，颈 前属任脉所主，任脉起于少腹中极穴之下，沿腹和胸部正中线直上，抵达咽喉， 再上至颊部，经过面部进入两目；颈部也属督脉之分支所过，盖督脉其循少腹直 上者，贯脐中央，上贯心，入喉；任督两脉皆系于肝肾，肝肾之经脉皆循喉咙。 临床上瘿病多因情志不畅，肝气郁结而发病，而肾阴不足，肝失所养，冲任不调， 又可出现月经紊乱、心悸多汗、两手震颤等症状。在瘿的辨证过程中，结合病位 的经络所属辨证施治，对临床有一定的指导意义。 【病因病机】 瘿病的病因与情志失调、水土因素、禀赋遗传、外感六淫等有关。在致病因素的 作用下，导致脏腑经络功能失调，气滞、血瘀、痰凝结于颈部，是其主要病机。 如〈〈外科正宗-瘿瘤论》所说：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀 血、浊气、痰滞所成。” 1.气滞情志不畅，肝失疏泄，气机升降失常，则形成气滞。气郁日久，积聚成形， 或与外来或内生致病因素合邪为病，即可导致瘿病的发生，如气瘿。 2.血瘀气为血之帅，气行则血行，气滞则血凝。气滞日久必致血瘀，形成癥结肿 块，如石瘿。 3.痰凝肝气郁滞，横逆犯脾，脾失健运，痰湿内生，或因外邪所侵、体质虚弱等， 多能使气机阻滞，津液积聚为痰，痰凝成核，如肉瘿。 4.外感风温风火客于肺胃，积热上壅，热毒灼津为痰，痰火凝聚，搏结而成，如 瘿痈。 5.冲任失调禀赋不足，劳损伤正，冲任失调，肝木失养，肾阴亏虚，可引起瘿病， 伴心悸、烦热、多汗及月经不调等相应症状发生。阴损及阳，可致脾肾阳虚。 【检查方法】 1.体格检査 （1）望诊检查者位于患者对面观察两侧甲状腺大小是否对称，有无肿块隆起等。 （2）触诊可位于患者对面，也可站在病人后面，双手放于甲状腺部位触摸有无 结节。若有结节，要注意其位置、大小、数目、硬度、活动度、有否压痛、边界 是否清晰，并检查肿块是否随吞咽动作上下移动。触诊时还要注意有无血管震颤， 气管有无移位，颈部淋巴结是否肿大等。 2.辅助检査 主要有血清甲状腺激素（FT3.FT4、T3、T4）,血清促甲状腺激素（TSH）,甲状 腺自身抗体TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）和TGAb（甲状腺球蛋白抗体）、 甲状腺超声检查、甲状腺核素检查（甲状腺摄成 I 率和甲状腺扫描）。对甲状腺 结节不能除外恶变时应做甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）等。 【治疗】 瘿的治疗分为药物治疗和手术治疗两大类。瘿痈、桥本甲状腺炎适宜药物治疗。 气瘿、肉瘿及晚期石瘿不适合手术者，可运用药物疗法。石瘿及其他瘿病肿物较 大出现压迫症状或伴有甲亢等，以手术治疗为主。 关于药物治疗，由于缺碘曾是瘿病的主要病因，历代医家多采用含碘丰富的植物 类药，如海藻、昆布、黄药子等。但随着碘缺乏甲状腺疾病的减少，并结合西医 学认识，现代主张对伴有甲亢的瘿病宜慎用富碘中药。瘿病的辨证治疗要点如下： 1.理气解郁 结块漫肿软绵或坚硬如石，发病与精神因素有关，或见急躁易怒，胸闷，善太息， 苔薄白，脉弦滑。用逍遥散加减。常用药物有柴胡、川楝子、延胡索、香附、青 皮、陈皮、木香、八月札、砂仁、枳壳、郁金等。 2.活血祛瘀 肿块日久，或质地坚硬，表面凸凹不平，推之不移，痛有定处，肌肤甲错，舌紫 暗，有瘀点瘀斑，脉涩或沉细。用桃红四物汤加减。常用药物有桃仁、红花、赤 芍、丹参、三棱、莪术、泽兰、乳香、没药、土鳖虫、血竭等。 3.化痰软坚 肿块按之坚实或有囊性感，咽喉如有梅核堵塞，胸闷不舒，苔薄腻，脉滑。用海 藻玉壶汤加减。常用药物有海藻、昆布、夏枯草、海蛤壳、海浮石、生牡蛎、半 夏、浙贝母、黄药子、山慈菇、白芥子等。 4.清热化痰 颈部肿胀疼痛，伴有头疼、发热、舌红、苔黄、脉弦数。多属痰火郁结，用柴胡 清肝汤加减。常用药物有柴胡、夏枯草、梔子、浙贝母、青