实用临床基础：急腹症的处理.pptVIP

鼠齿钳钳夹取出异物后摄片,异物穿透处明显糜烂、充血. 异物: 鳖骨 病例 女，73岁，退休工人 因“误吞枣核4小时”入院 患者4小时前食用红枣时误吞枣核，咽部异物感明显，尚可进食流质，自行催吐不能缓解，无胸痛气急，无发热，无呕血黑便。 既往高血压病史20余年，口服厄贝沙坦1# qd，血压控制可 查体：P 83次/分，BP 133/82mHg，双肺呼吸音清，未及干湿罗音；心律齐，未及明显杂音；腹软，无压痛反跳痛。 急性消化道大出血处置 姒健敏 基本判断（评估） 呕血、泻黑、便血伴有循环衰竭（出血800ml以上，血压下降30/15mmHg,脉搏100次以上，少尿，红细胞压积35%以下） 有无肝病、溃疡病、结肠炎、出血性疾病史？有无酒后干呕、药物毒物、应急外伤、侵入检查？有无皮肤瘀斑、黄疸、营养不良体征 80%-90%为自限性，15%-20%难以止血需外科诊治 需要内外科、血液、内镜共同监护 基本处置 监护呼吸和循环 估计出血量补充血容量（2：1输入红细胞） 出血定位：上/中/下消化道？胃肠/胆道？ 出血定性: 门高压/炎症/肿瘤（良恶）/畸形（憩室、血管） CT（A）的价值（出血定位、定性） 血管活性药物的紧急使用（生长抑素和垂体后叶素的类似物）； 门高压静脉破裂给三腔管压迫 紧急（含术中）胃、肠镜检查和镜下治疗（喷洒、钳夹、硬化、套扎 、电凝、电切） 紧急血管造影和栓塞治疗 消化道出血特征指向性诊断 呕红血-食管、胃；呕咖啡样-胃、十二指肠 连续的糊状黑便-胃、十二指肠、空肠 糊状黑便继而暗红-空肠、回肠 暗红血便-回盲部、右半结肠 暗红继而鲜红-横降结肠，乙状结肠 鲜红血便-乙、直肠 出血前有慢性腹痛，出血后痛消失，食物（粪）血混凝-炎症性出血 出血时腹痛，先食物（粪）后血，阵发性全血性-血管性出血 无痛性出血、渐进性加重，出血与贫血不成比-肿瘤性 消化道大出血手术指征 明确肿瘤、胃肠动脉瘘、Dieulafoy病、巨大憩室炎出血 病因明确，经内科或内镜治疗无效或准备行门脉高压分流术 持续出血，输血超过6个单位，无论病因是否明确 消化道大出血处置禁忌措施 呕血不排除贲门及食道粘膜出血用三腔管 有缺血性疾病服抗凝药者行紧急内镜手术 有冠心病者给与垂体后叶素 循环不稳定者行紧急内镜检查 病例 患者，男，39岁，大学教师 4天前起无痛性糊状黑便，每天1-2次，每次量约200G，无发热，无腹痛腹胀腹泻，无恶心呕吐，无呕血，未予重视。1天前患者出现头晕乏力，尿量减少，但无头痛晕厥及胸痛等，来我院急诊。自病以来体重无明显减轻。 查体温37.1°C，脉搏129次/分，呼吸25次/分，BP118/60mmHg；神清精神软，贫血貌，心肺阴性，腹软，无明显压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音亢进，双下肢无水肿。???? 查血红蛋白5.6g/dl，白细胞14.9x10^9/L，血小板151x10^9/L，中性粒60.1%；予抑酸、补液、备血等对症支持治疗后复查血常规：血红蛋白4.2g/dl。??????? 终末期医疗照顾（临终护理） 姒健敏 基本判断（评估） 疾病治疗措施无效、病情不可缓解、器官功能进行性衰退，预期6个月以内离开人世 有提高生存质量、减轻肉体精神痛苦需求 不能延长终末期、也不提供“安乐死” 提供的医疗措施能够满足患者和家属的愿望，但需防范可能被告谋杀或协助自杀 必须有准备提供医疗以外的社会服务和法律援助，并考虑经济上的支付水平 基本处置 由有威望被信任者以同情和关怀的方式宣布进入终末期并告知病人（亲属）实情，肯定过去的共同努力及无可奈何的寿限 得到终末期需求和医疗授权有关法律文件 给于提高生存质量、减轻痛苦的对症治疗 对患者及家属开展循序渐进地死亡教育，分别提供法律、经济等社会援助 准备死亡管理 基本措施 承诺可以控制所有症状，减除患者恐惧 需查找症状原因采用对因处理来缓解症状（如呕吐是高钙？颅内高压？胃肠梗阻？） 如果查因会增加痛苦应该放弃，不能为了查因拖延治疗，可以采用综合措施控制 不再考虑采取措施的可能毒副作用和长期影响问题（如成瘾、放疗病等） 常见症状的控制措施 疼痛：NSAID、吗啡、加镇静剂 呼吸困难：去因（抽水等）、通风吸氧（安慰剂）、中枢抑制（肌松） 厌食：小剂量皮质激素、胃复安、酒精饮料、随时提供少量希望食物 恶心呕吐：去因（降钙降颅压胃复安）、中枢镇吐（丙氯啦嗪等） 便秘：一次性聚二乙醇+便塞停，持续乳果糖；对抗麻醉剂便秘需用刺激性通便药；必要时盐水灌肠 褥疮：2小时翻身、气垫、翻身床；翻身痛苦可放置导尿管 精神调整：抗抑郁、抗焦虑、安眠、催醒 丧别：应激、悲伤、“卡塔”声、尊严维护 社会与法律援助 临终护理经费支持证明 临终照顾与“安乐死”的说明资料的提供 临终医疗原则和可能采用的措