腹膜透析相关感染的防治.pptVIP

腹膜透析相关感染的防治 南昌大学第一附属医院南昌大学第一附属医院 PD的发展19751990199520002005技术进步充分性容量控制生存质量（APD）新型腹透液社会经济学年代生存提高 主要内容腹膜炎的初期表现与处理腹膜炎的后期处理（病源特异性）难治性腹膜炎预防腹膜透析相关的感染出口与隧道的感染未来方向 主要内容腹膜炎的初期表现与处理腹膜炎的后期处理（病源特异性）难治性腹膜炎预防腹膜透析相关的感染出口与隧道的感染未来方向 临床表现 病史及体格检查病史操作错误/透析液和管路污染近期出口感染上一次腹膜炎发生便秘/腹泻 体检腹痛/反跳痛出口及隧道检查 鉴别诊断感染性腹膜炎化学性腹膜炎透出液嗜酸性细胞增多血腹肿瘤细胞乳糜腹水干腹引流液 实验室检查白细胞计数 透出液白细胞计数大于100/ul，中性粒细胞占50％以上 实验室检查革兰氏染色 多数情况为阴性 发现真菌感染（酵母菌） 实验室检查细菌培养血培养瓶透出液离心沉淀物培养24－72h阳性结果抗生素治疗前 标本处理50ml透出液标本3000转离心15分钟沉淀物用3-5ml盐水悬浮固体培养基或标准血培养瓶内需氧、微氧和厌氧培养 标本处理BD血培养仪VITEK微生物分析系统 腹膜炎的经验治疗迅速的早期治疗条件不允许，家中备有抗生素延迟治疗是危险的，哪怕是几小时！ 经验性抗生素治疗(1)经验性治疗必须覆盖革兰氏阳性和阴性菌腹腔内保留时间至少在6小时以上推荐中心个体化治疗 经验性抗生素治疗(2)革兰氏阳性 头孢唑林、头孢拉定 万古霉素（MRSA）革兰氏阴性 氨基糖甙、头孢他啶、头孢吡肟、碳青霉烯类 喹诺酮类 氨曲南 经验性抗生素治疗(3)间歇性 OR 持续性？是否过夜？ 主要内容腹膜炎的初期表现与处理腹膜炎的后期处理（病源特异性）难治性腹膜炎预防腹膜透析相关的感染出口与隧道的感染未来方向 腹膜炎的后续治疗一旦得到培养和药物敏感实验结果，抗生素 使用要进行适当调整 病原菌病原菌 金葡 表葡 铜绿假单胞 其他（链球菌、大肠杆菌等）比例 63％ 11％ 9％ 17％ 腹膜炎的后续治疗对于无尿的CAPD病人，即每日尿量少于100ml，抗生素剂量如上对于具有一定残余肾功能的病人则因肾脏的排泄，需将其剂量增加25％ 腹膜炎的后续治疗抗生素治疗48小时后，绝大临床症状改善48小时无改善，需重新评估 白细胞计数及分类 病原体培养 腹膜炎的后续治疗凝固酶阴性的葡萄球菌感染链球菌与肠球菌金黄色葡萄球菌绿脓杆菌（铜绿假单胞菌）性腹膜炎其他革兰氏阴性细菌腹膜炎 多种细菌感染多种肠道菌群特别是合并厌氧菌感染，死亡 率增高，常须外科处理多种革兰氏阳性菌感染一般对抗菌治疗反应良好 真菌性腹膜炎发生率不高诊断困难真菌诊断技术多种药物联合治疗 培养阴性的腹膜炎临床症状改善 继续初始治疗，并停用氨基糖甙类抗生素，治疗持续2周临床状况无改善 拔除腹透管 腹膜炎治疗时间轻度腹膜炎－2周 凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎 培养阴性腹膜炎重症腹膜炎－3周 金黄色葡萄球菌 革兰氏阴性菌 肠球菌 主要内容腹膜炎的初期表现与处理腹膜炎的后期处理（病源特异性）难治性腹膜炎出口与隧道的感染预防腹膜透析相关的感染未来方向 腹膜炎的几个相关术语Recurrent(再感染）： 治疗完成后4周内再发生感染（不同致病菌）Relapsing(短期复发）： 治疗完成后4周内再发生感染（ 相同致病菌或一次为阴性培养结果）Repeat (后期复发）： 治疗完成后4周后再发生感染（不同致病菌）Refractory (顽固性）： 合适的抗菌素使用5天后透出液仍未转清Catheter-related peritonitis（导管相关的腹膜炎）: 腹膜炎伴随着隧道感染或出口感染( 同一致病菌） 难治性腹膜炎经过适当的抗生素治疗5天仍无效拔除腹膜透析管 保护腹膜以备日后应用 避免死亡 腹膜炎时透析管拔除指征复发性腹膜炎难治性腹膜炎真菌性腹膜炎难治性出口和隧道感染多重肠道菌群混合感染重要的是保护腹膜而不是腹透管 腹透管的再植对于难治性腹膜炎与真菌性的腹膜炎，不可能同步行新的置管手术拔管与再置管的时间间隔尚不明确时间最短为2-3周至于预测病人是否有明显的腹腔粘连是困难的 主要内容腹膜炎的初期表现与处理腹膜炎的后期处理（病源特异性）难治性腹膜炎预防腹膜透析相关的感染出口与隧道的感染未来方向 预防腹膜透析相关性感染检查复发性腹膜炎的频率检查病原体评估患者的操作护理人员对患者的再培训规范病原体的检查感染上升时的干预感染发生率要