胸腔积液的诊断与治疗.pptxVIP

胸腔积液的诊断与治疗北京大学第一医院呼吸内科李海潮 第一页，共八十七页。内容胸腔积液的生成胸腔积液的诊断胸腔积液的性质分析恶性胸水结核性胸膜炎肺炎旁胸水和脓胸乳糜胸 其他第二页，共八十七页。胸腔积液的生成传统观点：胸液由间皮细胞分泌及体循环滤过，由肺循环吸收现代观点：胸液由体循环滤过，由淋巴管吸收－Broaddus VC,Light RW. General principles and diagnostic approach. In Textbook of respiratory medicine. 2000;1995-2012第三页，共八十七页。胸液的来源正常胸液蛋白含量1～2g/dl（胸水蛋白／血浆蛋白比0.15～0.2）漏出液2～3g/dl肺泡液蛋白／血浆蛋白（0.6～0.7） －胸水来源于体循环自发性高血压大鼠胸液的蛋白含量低于正常对照，胸膜较正常对照厚－Lai-Fook SJ et al. Microvasc Res 1975;37:274-84胎羊、新生羊、成年羊胸液的蛋白比分别为0.50、0.27、0.15－Broaddus VC et al. Am Rev Respir Dis 1991;143:38-41第四页，共八十七页。胸膜解剖壁胸膜：肋间动脉，微血管距胸膜腔10-12?m脏胸膜：支气管动脉（回流至肺静脉），微血管距胸膜腔20-50?m－胸水主要来源于壁胸膜间质液依压力梯度经间皮细胞流至胸膜腔第五页，共八十七页。正常胸液的产生量早先由于受有创检查所致的炎症，使得胸液的产生高估。利用放射性标记技术和微创技术所测得的绵羊胸液产生量为0.01ml/kg×h，据此推算60kg的人每天流经胸膜腔的液体量为 －15ml第六页，共八十七页。胸液的吸收壁层胸膜的淋巴管通过微孔（2-10 ?m）直接和胸膜腔相同胸水的吸收是整体吸收，而非扩散吸收胸水吸收时蛋白含量不增加胸水蛋白含量可以显示胸液的性质淋巴管最大的吸收量为基础值的约30倍－Broaddus VC, et al. Removal of pleural liquid and protein by lymphatics in awake sheep. J Appl Physiol 1988; 64:384-90第七页，共八十七页。无症状良性石棉性胸水类风湿性胸膜炎肾病低蛋白血症黄甲综合征肺萎陷尿胸腹膜透析 有症状细菌性胸膜炎狼疮性胸水心脏创伤后综合征恶性间皮瘤癌性胸水肺栓塞充血性心衰胸腔积液的诊断 结合病史、体检、影像学和胸水的检查进行确定常见症状包括呼吸困难、胸痛（胸膜性胸痛）、牵涉性疼痛 300ml以下时体检难以发现。500ml以上时容易出现体征 第八页，共八十七页。影像学检查 单侧积液双侧积液感染性：结核、病毒、肺炎结缔组织病：狼疮、类风湿肿瘤：转移瘤、淋巴瘤、白血病其他：BAPE、肺栓塞、药物、黄甲综合征、甲减、尿毒症、乳糜胸、缩窄性心包炎膈下疾病： 漏出液：最常见渗出液：最常见为恶性胸水、结核以及结缔组织病等 第九页，共八十七页。影像学合并其他情况 间质病变：心衰类风湿石棉肺癌性淋巴管炎淋巴血管平滑肌瘤病（LAM）病毒或支原体感染结节病卡氏肺囊虫肺炎（PCP）多发结节：转移瘤Wegener’s肉芽肿类风湿脓毒性肺栓塞结节病 第十页，共八十七页。叶间积液鉴别肿瘤第十一页，共八十七页。肺脓肿鉴别包裹性积液第十二页，共八十七页。纤维肉瘤鉴别大量积液第十三页，共八十七页。胸膜钙化鉴别肺内病变第十四页，共八十七页。B超的价值定位观察胸膜腔的病变引导穿刺、活检第十五页，共八十七页。CT的价值胸膜病变发现其他相关病变（肿瘤、间质病等）引导活检第十六页，共八十七页。胸水分析 新近出现的胸水都应进行胸水检查 有明确基础疾病提示胸水的性质，往往不需要穿刺 高度怀疑漏出液：胸水蛋白和LDH渗出液 细胞总数、分类、pH和葡萄糖 淀粉酶 狼疮细胞和ANA TG和胆固醇 细胞学检查 细菌、真菌和抗酸杆菌ADA 第十七页，共八十七页。诊断困难的胸水 观察、重复胸穿、胸膜活检或胸腔镜检查 最常见的原因不明的胸水为早期恶性胸水结核性胸膜炎（胸水培养、胸膜活检可以诊断75-80%的结核患者）：必要时试用抗结核治疗肺栓塞少见病因：黄甲综合征、肺萎陷、其他淋巴管疾病 第十八页，共八十七页。胸腔积液性质分析 常规检查生化病原学细胞学免疫学检查第十九页，共八十七页。胸水表观特性第二十页，共八十七页。渗出液和漏出液的鉴别 Light标准：（1）胸水/血清蛋白0.5（2）胸水/血清LDH0.6（3）胸水LDH200IU/L或大于血清LDH正常高限的2/3。如果满足上述三项中的一项或多项可判断为渗出液。敏感性为98%，特异性为74%。改良Light标准：（1）胸水/血清蛋白0.5（2）胸水/血清LDH0