医疗健康档案建立与管理教材.ppt

（十）慢性病人管理记录、检查化验单 第三十一页，共六十页。 个人健康档案 封面、封二 （一）病人的基础资料 （二）主要问题目录 （三）暂时性问题目录 （四）长期用药清单 （五）病情流程表 （六）问题描述及进展情况（SOAP） （七）周期性健康检查记录 （八）保健卡 （九）转诊、会诊、住院记录 （十）慢性病人管理记录、检查化验单 第三十二页，共六十页。 二、家庭健康档案 以家庭为单位的保健是全科医学专业的重要特色，全科医生在个体病人照顾中必须注意收集其家庭资料，即建立家庭健康档案（Family Health Record）。 无统一格式，但为必备内容 第三十三页，共六十页。 家庭健康档案的内容 封面 家庭的基本资料 家系图 家庭主要问题目录 家庭评估资料 家庭各成员的个人健康档案 第三十四页，共六十页。 1. 封面 档案号 户主姓名 社区 家庭住址 联系电话 建档医生 建档日期 第三十五页，共六十页。 2. 家庭的基本资料（family profile） 包括家庭住址、居住环境、家庭设施、家庭经济、家庭生活周期、家庭成员的基本资料等。 第三十六页，共六十页。 包括3或3代以上所有成员； 所有家庭成员的姓名年龄或出生日期； 任何死亡，包括死亡年龄或日期及死因； 家庭成员的主要疾病或问题； 标出在同一处居住的成员； 结婚和离婚日期； 将子女由左至右按年龄大小依次列出； 使用的符号及其图例。 3. 家系图-设计原则 第三十七页，共六十页。 第三十八页，共六十页。 第三十九页，共六十页。 第四十页，共六十页。 第四十一页，共六十页。 第四十二页，共六十页。 * 第十章 全科医疗健康档案建立与管理 第一页，共六十页。 本讲主要内容 第一节 建立全科医疗健康档案的目的和意义 第二节 全科医疗健康档案的内容 第三节 全科医疗健康档案的管理 第四节 计算机化的健康档案 第五节 ICPC 第二页，共六十页。 第一节 建立社区居民健康档案目的 掌握居民的基本情况和健康现状 开展全科医疗服务 为解决社区居民主要健康问题提供依据 为全科医学教学和科研提供信息资料 为评价社区卫生服务质量和技术水平提供依据 为司法工作提供依据 第三页，共六十页。 第二节 居民健康档案的基本内容 一、个人健康档案 二、家庭健康档案 三、社区健康档案 第四页，共六十页。 全科医疗健康档案的记录方式 广泛采用以问题为导向的记录方式 problem-oriented medical record, POMR —应用：1968年由Weed首先提出的，1970年Bjorn增加暂时性问题表，1977年Grace等增加家庭问题项目。 —优点：其所收集的资料简明、条理清楚、重点突出、便于统计和同行间交流。 第五页，共六十页。 全科医学的医疗记录具备以下几个特点 第一：全面而系统地把病人的健康状况反映出来 第二：病史记录要有连续性、不重复 第三：充分反映病人当前的健康状况和健康危险因素 第四：便于交流信息 第五：阐述问题既要简洁明了、完整而准确 第六：要有开放性 第七：能从整体上反映医务人员提供照顾的质量 第六页，共六十页。 POMR的内容一般包括 病人的基础资料 问题目录 问题描述（SOAP形式） 病程流程表等。 第七页，共六十页。 一、个人健康档案 封面 封面格式参考表10－1，项目填写要完整，不能漏填。 档案号最好“按年－社区代号－家庭代号－个体编码”填写， 如1999－02－0025－03 第八页，共六十页。 第九页，共六十页。 表 10－2. 备 忘 录 1. 血型 2. 变态反应史 3. 药物过敏史 4. 月经史 5. 生育史 6. 特殊病史 7. 计划生育手术史 8. 免疫接种 9. 特殊职业史 10. 其他 封二 第十页，共六十页。 （一）病人的基础资料 第十一页，共六十页。 问题目录 一般放在健康档案的开始部分，是健康问题的索引；健康问题按诊断日期的顺序编号排序。包括： 主要问题目录 暂时性问题目录 长期用药清单 第十二页，共六十页。 问题目录 目录中的所有问题最好是已经确定、实际存在的（actual problems and observed facts），“不确定”或“还在猜测中”的问题最好不要放在问题目录中。 几个问题合在一起而能得到一个明确的诊断时，也必须修改问题目录中原有的记录（如：诊断“甲状腺机能亢进” ，就取代了前一段时间关于“体重减轻”及“心动过速”的记录）。 第十三页，共六十页。 （二） 主要问题目录（master problem list） ～指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健康的异常情况。 内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾