临床阿片类、非甾体类抗炎药、对乙酰氨基酚、抗惊厥药、抗抑郁药、糖皮质激素等类型镇痛药物区别、作用机制、作用特点和临床应用.docVIP

临床阿片类、非甾体类抗炎药、对乙酰氨基酚、抗惊厥药、抗抑郁药、糖皮质激素等类型镇痛药物区别、作用机制、作用特点和临床应用 疼痛是临床上最常见的症状之一，根据人体疼痛性质和程度的不同，选择药物也会有所区别。临床中常用的镇痛药物，包括阿片类、非甾体类抗炎药、对乙酰氨基酚、抗惊厥药、抗抑郁药、糖皮质激素等。 阿片类 代表药物：可待因、曲马多、吗啡、羟考酮、氢吗啡酮、美沙酮、芬太尼等。 作用机制：阿片类药物与外周神经阿片受体结合可产生抗伤害和镇痛作用；与突触前膜阿片受体结合，通过抑制兴奋性氨基酸和 P 物质的释放，减少痛觉信号向中枢的传导；与位于脊髓背角胶状质（第Ⅰ、Ⅱ层）感觉神经元上的阿片受体结合，降低背角神经元的兴奋性；与大脑和脑干等中枢阿片受体结合，通过下行抑制通路抑制痛觉的传入。 作用特点：阿片类药的镇痛效应不仅与药物剂量、强度相关，还取决于药物分子量离子化程度、脂溶性、蛋白结合力、分布容积以及代谢和清除率。不同的阿片类药物之间，同一种阿片类药物不同的给药途径存在相对固定的等效关系。表 1 列举了常用阿片类药物及其不同给药途径等效比（口服吗啡：阿片类药物）和不同药物、不同给药途径的药物作用特征。 临床应用：用于各种剧烈疼痛，是中重度癌痛的首选药物。用于癌痛时注意剂量滴定，一般先以吗啡速释剂型进行剂量滴定，逐渐过渡为缓控释剂型，阿片类药物的最常见不良反应为便秘，需要及时给予对症处理。 表 1. 常用阿片类药物等效比及药代动力学参数? 注：PO：口服；IV 为静脉；SC：皮下；TTS：经皮肤给药系统；IR：即释；SR：缓释 非甾体类抗炎药（NSAIDs） 代表药物：吲哚美辛、双氯芬酸、布洛芬、萘普生、洛索洛芬、尼美舒利、塞来昔布、依托考昔等（表 2）。 作用机制：抑制环加氧酶（COX）活性，阻断花生四烯酸转化为前列腺素，发挥解热、镇痛和抗炎作用。 作用特点及用法：NSAIDs 无耐药性，也不产生药物依赖，但药理作用具有天花板效应。因此，NSAIDs 使用应遵循以下原则：不超过每日最大剂量（表 2）；避免同时使用两种或两种以上的 NSAIDs 药物；一种 NSAIDs 无效时，换用另一种?NSAIDs 药物可能有效；NSAIDs 药物使用时应警惕不良反应，消化道活动性溃疡、凝血功能障碍、活动性出血、冠心病、心功能不全等患者需进行评估并合理地选择镇痛药物，慎用或禁用 NSAIDs。 临床应用：用于各种轻中度疼痛和慢性疼痛，如牙痛、痛经、偏头痛、神经病理性疼痛、术后疼痛、骨关节炎等，可作为癌痛第一阶梯止痛用药。 表 2. 常用 NSAID 药效学参数及用法用量 对乙酰氨基酚 作用机制：作用机制不十分清楚，抗炎作用弱，解热作用强，镇痛作用次之。 作用特点及用法：单独使用时止痛作用具有封顶效应，无耐药性，也不产生药物依赖。几乎不会引起凝血功能、胃肠道和心血管方面的不良反应，少数病例可发生粒细胞缺乏症、贫血、过敏性皮炎、肝炎或血小板减少症等，长期大量用药，尤其是肾功能低下者，可能出现肾绞痛或急性肾功能衰竭或慢性肾衰竭。常与曲马多或羟考酮等组成复方制剂，可以增强后者的止痛作用，如氨酚曲马多和氨酚羟考酮。 FDA 和众多指南对其用量均有严格限制，考虑到长期使用和慢性肝损害，建议每日最大剂量不超过 3 g?[2]；12 岁以下儿童，每次 10～15 mg/kg，间隔 4～6 h，每日最大剂量不超过 100 mg/kg/d。该药有肝毒性，作为合剂使用每日药量不宜大于 1.5 g。镇痛不宜超过 10 日。 临床应用：用于感冒发热和各种轻中度疼痛，如关节痛、头痛、牙痛等，常用其他药物组成复方制剂用于缓解感冒症状。该药用于妊娠哺乳期妇女相对较安全。 离子通道阻滞剂 作用机制及分类： 1）电压依赖型钠离子通道阻滞剂：如卡马西平、奥卡西平，其镇痛机制可能与其降低神经细胞膜对 Na+ 的通透性，降低神经元的兴奋性和延长不应期，增强 GABA 能神经元的突触传递功能有关。此外，还可阻滞 Ca2+ 通道，通过调节 Na+-K+-ATP 酶活性而发挥作用。 2）电压依赖型钙离子通道阻滞剂：如加巴喷丁、普瑞巴林，调控突触前膜电压门控钙离子通道的开放，减少钙离子内流和兴奋性神经递质的释放，降低神经元兴奋性。 作用特点及用法： 小剂量开始，逐渐加量，直至出现镇痛效果或不能耐受的不良反应。加巴喷丁、普瑞巴林是治疗神经病理性疼痛的一线药物，也是癌症相关神经病理性疼痛的一线辅助用药；卡马西平是三叉神经痛的首选用药。镇痛时用法用量如下： 卡马西平：起始剂量 0.1 g，一日 2 次；第二日后每隔一日增加 0.1～0.2 g，直到疼痛缓解，维持量每日 0.4～0.8 g，分次服用；最高量每日不超过 1.2 g。 加巴喷丁：成人疱疹感染后神经痛：第一天一次性服用加巴喷丁 0.3 g，第