病历质量缺陷及质控活动情况通报.pptVIP

病历质量缺陷及质控活动情况通报 第一页，共二十九页。 一级缺陷 首次病程记录： 1、病例特点、诊断、诊断依据、鉴别诊断，重点不突出，语言不精练，直接拷贝入院记录或拷贝其他患者病历 2、缺病情评估描述，或没有按照院发文件要求执行 第二页，共二十九页。 诊疗计划: （1）缺根据疾病特点选择具体辅助检查项 目、药物治疗较为详细的原则、根据专科特点制定的特殊诊疗计划及措施， （2）缺饮食、体位等以及患者特别需要注意及观察事项， （3）缺护理计划及相应的心理护理描述， （4）缺围手术期处置计划及可能出现的并发症的处置方案等 第三页，共二十九页。 三级医师查房记录： 1、主（副）主任医师查房记录：缺病因及病情的分析，相应的鉴别诊断不全面，诊疗计划补充缺或不全面，缺本专科较为前沿进展描述 2、主治医师查房记录：缺病史、体征的补充，诊断及鉴别诊断的分析，患者会诊、转院、转科等治疗效果的分析 第四页，共二十九页。 3、住院医师查房记录：缺当日治疗、检查、医嘱更改的记录，缺辅助检查结果（专科辅助检查、大型检查阳性结果、异常检验报告、危急值等）分析、提出进一步检查或治疗的记录，缺病情变化、诊断、治疗上的困难记录等 第五页，共二十九页。 二级缺陷 重点病程记录： 患者入院48小时内无主治医师及以上人员查房记录； 危重病人缺副主任医师及以上人员查房记录；