《外科学》教学课件5、休克.pptVIP

失血性休克 （hemorrhagic shock） 诊断、治疗原则如总论所述 强调补充血容量和止血 * 损伤性休克  (traumatic shock) 诊断、治疗原则如总论所述 * 第三节 感染性休克 （septic shock） 多由严重的革兰氏阴性菌感染引起 病程一般较长、病人体质较差 治疗上除总论所述原则外，需加强抗感染和营养支持治疗 * 高动力型：外周血管扩张，阻力降低，CO正常或升高。（高排低阻，暖休克） 低动力型（低排高阻，冷休克） ：外周血收缩，阻力降低，CO降低。 * 治疗：补充血容量，抗感染，酸碱平衡，心血管药物，激素，营养 * 全身炎症反应综合征（SIRS） 肌体在受到严重的打击后，出现发热、白细胞增多、心率和呼吸加快等体征时，尽管细菌的血培养不是阳性，但长期以来，人们都认为是细菌感染（sepsis、septic syndrome、septicemia等）80年代以来由于临床检测技术的进步，发现这类病人共同的特征是血浆炎症介质增多，细菌感染并非必要条件，因此，1991年美国胸科医师学会和危重医学协会联合会议上提出了全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS） * SIRS定义：肌体失去控制的自持续放大，和破坏的炎症，表现为播散性炎症细胞活化、炎症介质溢出到血浆、并由此引起远隔部位的炎症反应。 * 复习思考题1. 休克的定义。休克微循环的主要变化及相应临床表现是什么？2. 休克临床主要监测指标及其意义3. 低血容量性休克的治疗原则 * 外科休克 肝胆外科 * 第一节 休克概论 休克（shock）一词源于希腊文，意为打击和震荡。自1743年法国医师Henri Francois Le Dran第一个用休克一词描述一例病人因创伤引起的危重临床状态以来，对休克的认识和研究已有二百多年的历史。 对休克的认识: 表征水平、循环水平、微循环水平 * 休克（shock）：是机体有效循环血量减少，组织灌注不足，所引起的细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程。(本质：氧供给不足和需求增加，特征：产生炎症介质。）（有效循环血量：是指单位时间内通过血管系统进行循环的血量，不包括存储与肝、脾和淋巴血窦中或停滞于毛细血管中的血量。）有效循环血量依赖血容量、心排出量、周围血管张力) * 休克分类:五类分法 低血容量性 感染性 心原性 神经性 过敏性 * 举例:2000年夏天,有一20岁男子被人用刀捅伤肝脏,大量出血,30分钟后送到南方医院时已神志不清,血压50/20mmHg。其外公见此情景，当场晕倒在急诊室，后诊断为突发心肌梗塞。 * 休克病理生理 一、微循环变化 二、代谢改变 三、内脏器官继发性损害 微循环变化分三期，伴有相应的代谢改变和器官损害 * 微循环：微循环是指毛细血管和其连接的微动脉、微静脉处的血液循环称之为微循环（microcirculation）。由 微动脉 后微动脉 毛细血管前括约肌 真毛细血管 通血毛细血管 动静脉吻合支 微静脉 等七个部分组成。 * 微循环变化  1．休克早期（微循环收缩） 有效循环血量? ? 意义：1.血压得以暂时维持 2.可保证重要脏器（心脑）血供； 暂无明显代谢、器官功能障碍。 外周及内脏的微动脉、微静脉平滑肌及血管前括约肌收缩、动静脉短路、直接通道开放 窦弓反射 交感--肾上腺轴兴奋 组织灌注↓ 儿茶酚胺?、肾素--血管紧张素分泌? 心率? 回心血量? 心排出量? 维持心脑等重要脏器的血量. * 微循环变化  2．休克中期（微循环扩张期） 组织血液灌流? 缺氧 血管活性物质、酸性产物? 微循环扩张、血液郁滞浓缩 毛细血管前括约肌舒张 血压下降、休克失代偿 器官功能受损（胃肠道糜烂出血、肝脑心肾功能异常） * 微循环变化  3．休克晚期（微循环衰竭期） 有效循环血量?? ???微循环血液郁滞、浓缩?? ?