压疮护理新进展课件.pptVIP

压疮护理知识及护理措施 主要内容u压疮的新定义u压疮的新分期u压疮的局部评估与记录u了解预防压疮的三步骤u压疮的各期护理要点及注意事项 2007NPUAP压疮的新定义美国全国压力溃疡顾问小组（National Pressure ulcer Advisory Panel）u1989NPUAP压疮的定义：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死 。u2007NPUAP压疮的新定义：指皮肤或深部组织由于压力，或者压力混合剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤 。 名称的演变9.3kpa压力下持续受压2h以上组织永久性损伤“压疮”或“压力性溃疡”Pressure ulcer1950年“褥疮”（bedsores） 压疮概况u有文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5%～8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的发生率在25%～85% ,且8%与死亡有关。u老年住院患者,发生率为10%--25%.u一直是基础护理工作中的重中之重，它是评价护理工作质量的重要指标，同时也是护理学领域中的难题。 压疮的分期uNPUAP1989压疮分期uNPUAP2007压疮分期 NPUAP1989压疮分期Ⅰ期： 皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。Ⅱ期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。Ⅲ期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。Ⅳ期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等） NPUAP2007压疮分期（分六期）u可疑的深部组织损伤uⅠ期（Stage Ⅰ）uⅡ期（Stage Ⅱ ）uⅢ期（Stage Ⅲ ）uⅣ期（Stage Ⅳ ）u不明确分期 可疑的深部组织损u皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。u与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。? 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。? 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。? 足跟部是常见的部位。? 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。 可疑的深部组织损伤患者照片 Ⅰ期(Stage Ⅰ)u在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。u受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉 Ⅰ期(Stage Ⅰ)患者照片 Ⅱ期(StageⅡ)u表皮及部分真皮组织缺失u表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口创面无腐肉也可能是一个完整的或破裂的水疱 Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片 Ⅲ期(StageⅢ)u全层皮肤组织缺失u可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露u有腐肉存在 Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片 Ⅳ期(StageⅣ)u全层组织缺失u伴有骨、肌腱或肌肉外露u伤口创面的某些部位有腐肉? 压疮可能需要一年以上才能痊愈，痊愈后该处仍是压疮高危部位 Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片 不明确分期(Unstageable)u全层组织缺失u溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色） 不明确分期的患者照片 伤口的评估u整体评估：年龄、潜在性疾病、血液循环系统功能营养状况、肥胖、感觉性或运动性障碍性疾病、心理状态、全身用药情况u 局部评估:伤口所在的位置、组织损伤程度、所处阶段、大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、渗液、气味、边缘及周围皮肤、感染情况及疼痛。 伤口的局部评估? 1.解剖部位? 2.分期? 3.伤口的大小? 4.伤口基底颜色? 5.渗出液的量及性状? 6.伤口周围皮肤状况? 7.伤口边缘? 8.气味? 9.感染？? 10.疼痛？ 伤口的大小长：伤口长度的测量应与身体的长轴平行。(cm)头长脚 伤口的大小? 宽：伤口宽度的测量应与身体的长轴垂直。 (cm)头宽脚 根据伤口基底颜色将压疮的愈合过程分为3种? R（Red）-红色伤口（%）? Y（Yellow）-黄色伤口（%）? B（Black）-黑色伤口（%） 渗出液的量及性状u伤口渗出液量：无渗出、少量、中量及大量渗出。无渗出指：24小时更换的纱布干燥。少量渗出指：渗出量少于5ml/24h,每天更换1块纱布。中量渗出指：渗出量在5-10ml/24h,每天至少需要1块纱布但不超过3块纱布。大量渗出指：渗出量超过10ml/24h,每天需要3块或更多纱布。 渗出液的性状及气味u性状：分为血清性、血性、浆液性及脓性渗液四种。? 血清性渗液清亮透明，主要成分为血清。? 血性渗液通常为红色，主要成分为红细胞。? 浆液性渗液为淡红色清亮液体，主要成分为红细胞。