急性胸痛临床诊断思维及处理程序课件.pptxVIP

早期识别高危胸痛l胸痛是一种症状，病因复杂性、多元性l能够引起胸痛的疾病有50余种l涉及循环、呼吸、消化、神经、皮肤、五官、骨科、精神等多个学科胸痛\卒中中心：l 2个多：通过多家相关医院合作、多学科（包括急救医疗系统120、急诊科、心内科和导管室等）合作，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段l 2个早：提高早期诊断和早治疗的能力l 1降低：降低梗死发生的可能性或者减少梗死面积，达到减少误诊和漏诊及过度治疗，以改善患者临床预后l 男，72岁，有高血压病史20余年l 因“突发胸痛、肢体疼痛伴头痛头晕半小时”急诊入院。l 患者半小时前搓“麻将”时突然出现胸痛和左下肢持续剧痛，伴麻木体检：体温36．5℃，脉搏65次／min，呼吸25次／min，右上肢血压160／85mm ，意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏。心肺及腹部无阳性体征。左下肢皮温减低，足背动脉搏动减弱，右下肢正常。神经系统检查：两侧鼻唇沟无变浅，伸舌居中，四肢肌力V级，肌张力正常．Babinski征(一)，脑膜刺激征阴性。l 心电图：左室高电压，ST-T改变l 快速血糖、心肌酶学：正常范围你的解读？进一步检查？转吗？l 急查头颅CT示：中脑红核区低密度。l 床旁左下肢B超示：左下肢大动脉硬化，左侧胫前动脉远段及足背动脉血流未探及。l 左下肢疼痛和头痛进行性加重，半小时后左下肢不能抬举，并出现右上肢剧痛和不能抬举，左上肢和右下肢也出现疼痛，但能活动l 体检：左上肢血压115／70 mm Hg，右上肢血压90／65 mm Hg，左下肢和右上肢肌力Ⅲ级，肌张力减退，左上肢和右下肢肌力V级，肌张力正常，双侧病理征未引出。l 随后患者立刻出现意识障碍，呼之不应。l 进一步体检：双侧瞳孔等大等圆，直径3.5 mm．对光反射灵敏，左上l 诊断：主动脉夹层(Debakey I型)l 人院后给予吸氧、心电监护、止痛、控制血压、适当补液等治疗。l 次日上午患者突发室颤，心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡。l 有伴随症状，特别影响颅脑、意识的症状，常提示危重症全身湿冷尿量减少血压是否对称是很好获得的！血糖ECGACS，主动脉夹层，心脏压塞， 心脏挤压伤（冲击伤）急性肺栓塞，张力性气胸稳定型心绞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚型梗阻性心肌病、应激性心肌病、主动脉瓣疾病、 二尖瓣脱垂等肋软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、急性皮炎、 皮下蜂窝织炎、肌炎、肋骨骨折、血液系统疾病所致骨痛（急性白血病、多发性骨髓瘤）等肺动脉高压、胸膜炎、自发性气胸、肺炎、急性气管 支气管炎、胸膜肿瘤、肺癌等 　消化系统疾病胃食管反流病（包括反流性食管炎）、食管痉挛、 食管裂孔疝、食管癌、急性胰腺炎、胆囊炎、 消化性溃疡和穿孔等抑郁症、焦虑症、惊恐障碍等心理精神原性其他l 患者，男性，23岁，平素体健l 因“突发胸痛6小时，加重2小时”就诊l 患者既往无高血压、糖尿病史,有少量吸烟、饮酒史该患者是急性胸痛吗？急性胸痛可能的疾病？l 入院查体：体温37.9℃，脉搏65次/分，呼吸16次/分，血压110/60 mmHg，无颈静脉怒张，心界不大，未闻及心脏杂音及心包摩擦音，双肺呼吸音正常，腹软、压痛，下肢不肿。你同意心梗诊断吗？重症吗？l 心电图示:STⅡ，Ⅲ，AVF抬高，疑诊为“急性下壁心肌梗死”l 心电图STⅡ，Ⅲ，AVF，V3-V6抬高。急诊血生化WBC 12.4×10 /L，N982.4%，肌酸激酶同功酶(CK-MB)46.2 ng/ml，肌钙蛋白(TnI)14.8 ng/ml，肌红蛋白(MB)324 ng/ml，HIV抗体(-)。l X线胸片检查纵隔未见明显增宽，心肺未见异常;l 超声示左室前壁收缩功能低下，LVEF 35%。给予阿司匹林、氯吡格雷强化抗血小板治疗，硝酸甘油等扩冠，尿激酶120万单位静脉滴注，及小剂量美托洛尔和培哚普利控制心肌重构。尿激酶滴注完毕后复查多份心电图均未见ST段回落，患者胸痛较前没有减轻，并持续咳嗽，咳白色泡沫样痰。体温37.8℃，心率105次/分，血压99/56 mmHg，双肺呼吸音粗，出现湿性罗音，心功能不全症状逐渐加重，血压逐渐降低至75/40 mmHg。立即给予多巴胺(7 μg/min·kg)静脉维持，呋塞米（速尿）20 mg静推，患者胸痛及呼吸困难逐渐好转，病情趋于稳定，但24小时尿量仅400 ml。l 冠脉造影显示：左右冠脉未见狭窄与钙化，血流良好，冠脉未见瘤样扩张，亦未见心尖局部与室壁运动异常。l 患者心肌酶的持续升高、心电图病变范围的广泛，定位还是在心脏！l 年轻患者，发病特征是体温高，白细胞数增加，病情进展快，要想到重症心肌炎！l 按心肌炎治疗后好转。l 最后诊断：急性心肌炎l 教训：有心梗样的心电图改变但不一定就是心梗！永远在确诊中！l 反常情况要高度重视