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整 体 护 理 病 历 一、病人入院评估单 住院号： 科别 床 号 姓名 性别 年龄 民族 职业 婚否 文化程度 地址 入院时间 入院方式：步行 扶行 平车 轮椅 背/抱入 入院诊断： 简要病史： 主管医生： 责任护士： 过 敏 史：无 青霉素 链霉素 磺胺类 其他： 生命体征：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg 神 志：清醒 嗜睡 昏睡 意识模糊 浅昏迷 深 昏 迷 呼 吸：平稳 困难 端坐呼吸 咳嗽：有 无 皮 肤：正常 苍白 紫绀 黄染 水肿 褥 疮：无 部位： 面积 分度：Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度生活习惯：饮食 嗜好 睡眠 大便： 次/日 小便： 次/日情 绪：开朗 悲哀 易激动 焦虑 恐惧 忧郁 敌意 无反应 自理能力：自理需帮助 自理能力：自理 需帮助 完全依靠他人 口腔黏膜：正常 充血 溃疡 糜烂 对疾病认识：完全认识 部分认识 不知 住院顾虑：无 经济顾虑 其他 家属对病人健康态度：重视 忽视 放弃 专科检查： 第 1 页 注：此单病人入院 24 小时完成 说明：整体护理病历（定稿）是轮转生根据护士长修改后的内容进行整改并重 新书写。 三、护 理 计 划 单 科别： 姓 名： 床号： 诊断： 住院号： 解 日 期 时 间 P 及 相关因素 预期目标 I 决 O 签名 日 期 第 4 页 三、护 理 计 划 单 科别