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社保医疗保险相关知识 第二十八页，共六十四页。 我国医疗保险的历史 劳保医疗：是指保护企业职工的健康，对其因病 或非因工伤，按规定享受医药费补助 的一项社会保障制度。 公费医疗：是指国家为保障国家工作人员的健康 而实行的，通过医疗卫生部门向享有 人员提供制度规定范围内免费医疗预 防服务的一项社会保障制度。 * 第二十九页，共六十四页。 1、国家承担的医疗费用增长与国民收入增长之间的矛盾。 2、少数人享有医疗保险与大多数人不享受医疗保险的矛盾 3、医疗供不应求与浪费并存的矛盾 4、医疗保健需求的无限性与资金来源的有限 性之间的矛盾 5、企业负担过重，苦乐不均与公平竞争的矛盾 6、现行的医疗保险体制与我国医疗水平之间的矛盾 * 第三十页，共六十四页。 城镇职工医疗保险费由用人单位和职工个人双方共同缴纳， 我市用人单位缴费率为工资总额的8%； 职工个人缴费率国务院统一规定为本人工资收入的2%。 * 第三十一页，共六十四页。 医疗统筹基金 （7％） 个人账户 （3％） 单位缴费 8％ 个人缴费 2％ 7％ 1％ 统筹基金主要用于支付住院医疗费用，个人帐户主要用于支付门诊医疗费用。 * 第三十二页，共六十四页。 基本医疗保险体系构成 基本医疗保险 补充医疗保险 大额医疗费用互助制度 公务员医疗补助 企业补充医疗保险 个人帐户 统筹基金 * 第三十三页，共六十四页。 基本医疗保险个人帐户支付 门诊、急诊医疗费用 到定点药店购药费用 基本医疗保险统筹基金起付 标准以下的医疗费用 起付标准以上、最高支付 限额以下按比例应由 个人负担的医疗费用 * 第三十四页，共六十四页。 基本医疗保险统筹基金的支付 起 付 标 准 最高支付限额 按上一年本市职工平均工资的10%确定。在一个年度内第二个结算期及以后住院发生的医疗费用,按5%确定。 按上一年本市职工平均工资的4倍确定。 支付比例 按医院等级由基本医疗保险统筹基金和个人分段计算、累计相加支付 * 第三十五页，共六十四页。 1、起付标准为当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额为当地职工平均工资的4倍左右。 2、我市确定起付标准按不同类别定点医疗机构划分，以本市上年度职工平均工资为基数计算：一类医疗机构5%，二类医疗机构10%，三类医疗机构15%。 * 第三十六页，共六十四页。 1、参保人员在一个年度内住院达两次以上，从第二次起，起付标准依次递减30%，但最低不得低于50%。 2、统筹基金最高支付限额年度累计为本市上年度职工平均工资的4倍。 * 第三十七页，共六十四页。 1、起付标准以下的医疗费用由个人帐户支付，个人帐户不足部分由个人用现金支付。 2、起付标准以上最高支付限额以下的费用主要由统筹基金支付，职工个人也要负担一定比例：一类医疗机构15%，二类医疗机构20%，三类医疗机构25%。 * 第三十八页，共六十四页。 张三丰因病住河南省人民医院，花费10000元（假设全部符合医保报销范围），看能报销多少？ 起付线：18861×15％＝2829 起付线上个人自负：（10000－2829）×25％＝1792 可报销：10000－2829－1792＝5379 占比约53％ * 第三十九页，共六十四页。 基本医疗保险五大限制（一） ★时间空间限制 ☆社保保障范围：本市行政区域内的所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员。但不含学生、儿童、家庭妇女、农民。 * 第四十页，共六十四页。 基本医疗保险五大限制（二） ★支付能力限制 ☆支付原则：低保障，广覆盖，以收定支。 ☆支付比例：下有起付线，上有封顶额，分段报销，累计相加，自付比例高！ ☆支付范围：各种项目中多有报销限额，自付比例，自付内容的规定 * 第四十一页，共六十四页。 基本医疗保险五大限制（三） ★规定手续限制 ☆定点医院：指定医院定点专科医疗机构。 ☆门诊报销每年一次，周期长，手续繁琐。 ☆住院每年的起付线随当地人均收入的提升而上涨（2006年郑州职工平均工资18861元）。 ☆住院每次有结算的有关规定，结算期及押金的限制。 * 第四十二页，共六十四页。 基本医疗保险五大限制（四） ★保障责任限制 ☆保障范围：交通事故、责任事故、医疗事故、工伤、职业病、国外就诊等都不能报销。 ☆保障项目：大型的先进检查治疗设备及多项生活服务设施、部分药品等需部分或全部自费。 * 第四十三页，共六十四页