20170420非插管VATS麻醉中的注意事项与心得体会（李颖芬）.pptxVIP

非插管VATS麻醉中的 心得体会与注意事项 广州医科大学附属第一医院 麻醉科 李颖芬 传统胸科手术麻醉 • 全身麻醉：意识消失、镇痛、镇静、 肌松、反射抑制 • 肺隔离技术：保护健肺 ，方便手术操作 • 对于一些短时、微创的胸腔镜手术，支气管内插 管全麻显得“过于复杂”。 • 麻醉管理与治疗技术、外科手术技能的飞速发展 使 nonintubated 成为可能。 胸腔镜术中保留自主呼吸 • 能达到与支气管插管全麻相当的麻醉效果 • 气道分泌物少，减少了全麻并发症 • 快速复苏，术后舒适度高 • 可及早进食，术后恢复快 • ICU及医院停留时间较短 ……更多 心得体会 • 观念的转变 • 技术的飞跃发展 • 团队的默契合作 随VATS术的发展麻醉观念发生改变 • 早期较为保守，青壮年手术用双腔管行肺隔 离吸入麻醉，年老、肺功能差者保留自主呼 吸+局麻+镇静。 Unzueta MC, et al. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1996 Feb;43(2):67-9. • 近十年，非插管的VAST术能被广泛接受并 实施，表明手术操作和适宜病例数量都在稳 Yang JT ，et al. J Thorac Dis. 2014 Jan;6(1):10-3. 定增长。 Non-intubated thoracic surgery (NITS) 通过完 善的区域阻滞、清醒或中度镇静、维持自主呼吸下 完成手术，从最初的治疗胸腔积液、气胸、肺楔形 切除术到现在可以完成严重肺气肿病人的肺减容术 、肺叶切除术等困难手术，日渐增长的病例数可能 表明它是一种正逐步为人们所接受的可靠的侵入性 最小的治疗策略。 State of the art and perspectives in non-intubated thoracic surgery. Pompeo E.Ann Transl Med. 2014 . 胸腔镜技术精益求精 麻醉气道管理、神经阻滞技术推陈出新 —— 造就双赢局面 团队建设 • 从小到大 • 从易到难 • 从稳到精 注意事项 • 病例的选择 • 具体的质控指标 • 应对术中困难 • 关注患者复苏 • 术后随访 • 特殊病例的建档 麻醉适应症 • 无相关麻醉禁忌症 • 心肺功能良好 • 年龄18-65岁(相对) • 气道分泌少 • 手术创伤小、步骤简单、时间短 麻醉禁忌症 • 过度肥胖(BMI≥28) • 心肺功能差(ASA Ⅲ级以上) • 呼吸道感染，气道分泌物多 • 手术方式复杂，时间较长 • 困难气道(Mallampati分级≥3级) ？ “个性化镇静镇痛”是关键 • 目标：镇静遗忘 BIS 40-60 良好镇痛 血压心率稳定 抑制不良反射 最小的体动、呛咳 良好氧供 稳定内环境 • 麻醉方式：Total intravenous anesthesia, TIVA • 选用药物：快速、短效，呼吸抑制小，可拮抗 目的： 1.消除体位不适引起的躁动。 2.消除置入尿管、动静脉穿刺术等操作 造成的不良刺激。 3.消除不良记忆。 13 • 药物： Propofol 1- 2 μg/ml (TCI) Etomidata 10-12 μg/kg/min Remifentanil 0.05 -0.08 μg/kg/min Dexmedetomidine 0.5 -1.0 μg/kg/h •监测： BIS 40 - 60 ECG 、MAP 、BIS 、SpO2 、PETCO2 监测 目的： 1.消除肺组织牵拉、变形引起的咳嗽。 2.消除胸膜刺激导致迷走神经兴奋所 诱发的心率失常。 • 部位：胸内迷走神经干 • 局麻药： Lidocain+Ropivacain 15 其他 • 保护性通气策略 • 小剂量肌松药使用 • 允许性高碳酸血症 • 气道返流误吸 • 复苏期其他并发症 • 术后镇痛 麻醉安全性 Dong Q,et al. J Thorac Dis . 2012Apr1;4(2):126-30. 特殊病例 • 重症肌无力---胸腺切除术 • COPD---肺减容术 • 气管肿瘤切除术 • 隆突重建术 • 接受多次肺部手术的患者 • 术前预测双腔导管肺隔离效果不佳者 现状：尝试与探索选择非气管内插管麻醉。 意义：尽可能避免术后呼吸通气治疗。 有助快速康复，降低整体治疗费用。 值得推荐应用的病例 • 手汗症双侧交感神经链切断术 • 肺大泡(初次手术者) • 肺活检术 • 重症肌无力行胸腺扩大切除术 • 气管上中段肿瘤行气管环切术 • 气管造口术后行胸腔内手术 期待……