201704自主呼吸胸科麻醉的气道管理 (刘辉).pptxVIP

自主呼吸胸科麻醉的气道管理 广州医科大学附属第一医院 刘 辉 1 胸科手术气道管理 • 术前 • 术中(麻醉) • 术后 术前气道管理 • 戒烟 • 呼吸功能训练 • 物理治疗 • 药物治疗：抗菌药物 糖皮质激素 支气管扩张剂 黏液溶解剂 • CT检查、气道三维重建 • 纤维支气管镜检查、治疗 术前气道管理 术中气道管理 • 气道管理工具 • 气道管理方案的选择 • 特殊病例的气道管理 气道管理工具(常规全麻) 气道管理工具(自主呼吸麻醉) 气道管理工具(自主呼吸麻醉) 气道管理工具(自主呼吸麻醉) 气道管理工具(自主呼吸麻醉) 气道管理方案的选择 • 肺大泡、手汗症、肺活检、肺楔形切除术 麻醉方法：静脉麻醉+肺表面麻醉 气道管理：1)鼻氧管+面罩 2)喉罩 气道管理的选择 • 肺段切除术、肺叶切除术、肺癌根治术、 纵膈肿物切除术、重症肌无力胸腺瘤切除 术、肺减容术、袖状切除术 麻醉方法：静脉麻醉+ (肋间神经阻滞、硬 膜外、椎旁阻滞) +迷走神 经阻滞 气道管理：喉罩 右侧迷走神经阻滞 左侧迷走神经阻滞 左下肺叶切除术 右上肺癌根治术 右上肺大泡切除术 COPD MG • 重症肌无力(肥胖) • 肺减容术(肺功能特 别差) • 肌松药过敏患者手术 • 气管肿瘤切除端端吻 合术 • 气管肿瘤隆突重建术 特殊病例的气道管理 喉罩+中空插管导 芯+HFV 喉罩+堵塞器 病例1：肌松药过敏患者 • 男、 42岁、“间断咳嗽咯血痰9月”，经过正规抗痨治疗6 个月，查痰抗酸杆菌阴性。因“右上肺空洞性结核并真菌 球”在外院拟行“右上肺楔形切除术” • 第一次麻醉，力月西+舒芬太尼+异丙酚+罗库溴铵，给完 罗库溴铵2分钟，患者出现过敏性休克，血压最低 35/16mmHg，心率160次/分，对症处理暂停手术。 • 三个星期再次入院，麻醉前顺苯阿曲库铵皮试强阳性，再 次暂停手术出院。 • 2015年5月26日转入我院，每日咳少量血痰，量少，每日 4-5次，共约10-20ml，我院诊断“右上肺空洞性结核并真 菌球”,CT提示空洞无液平，计划拟行“VATS下右上肺叶 切除术”。 力月西( — ) 舒芬太尼( — ) 依托咪酯乳剂( — ) (但病人 有心慌、喉咙紧束) 利多卡因( — ) 罗哌卡因( — ) 中长链丙泊酚 (+++) 顺苯磺阿曲库铵(+++) 罗库溴铵(+++) 肝素钠(+) 我院临床药学部药物皮内试验结果如下： 静脉补液：乳酸林格氏液、万汶未做皮试。 麻醉实施过程 • 药物及静脉补液选择： 力月西、舒芬太尼、七氟醚、利多卡因、罗派卡因、乳酸林格氏液 • 麻醉方案： 硬膜外+喉罩+堵塞器 气管肿瘤切除术 • 气管肿瘤切除手术的难点 • 常规麻醉气管肿瘤切除术的气道管理方法 • 自主呼吸麻醉气管肿瘤切除术的气道管理 方法 气管肿瘤切除手术难点 • 肿瘤占据气道，给麻醉气道管理带来困难 • 外科手术操作与麻醉管理共享“气道” • 胸腔镜技术的发展给麻醉管理提出了新的挑战 • 术前需要充分的综合评估： 1)肿瘤位置、大小、性质、质地 2)医疗设备 3)手术方式 4)医生能力 常规麻醉气道管理方法 上段气管肿瘤(颈领式切口) • 直径50%，经口插管(5.0-5.5#越过肿瘤) +术野插管 • 50%直径75%，经口插管置于肿瘤上方+ 支气管堵闭器或者细吸痰管高频通气 • 直径75%，先行气管切开，再全麻诱导 常规麻醉气道管理方法 中下段肿瘤(颈纵隔切口和右后外侧切口 ) • 直径75%，方法同上 • 直径75% ，CPB (ACT480S) MECC (ACT：250-300S) ECMO (ACT：150S) 2014.10.15第一例全腔镜气管隆突重建术 • 女、 48岁、 53kg 、153cm • “活动后气喘、伴间断咳嗽、喘鸣” • 肺功能：极重度阻塞性通气功能障碍 • 纤维支气管镜：肿瘤位于气管右侧壁距隆突 2.2cm、质脆、直径约2cm 2014.10.15第一例全腔镜气管隆突重建术 CT： • 麻醉方法： 经口气管插管+术野插管 • 气管吻合一圈约需要18-23针 • 术野气管导管和经口气管导管阻挡吻合操作，进针出针都很困难、缝 线易打结 • 最后采用间断通气、间断吻合(3次) 完成吻合 2014.10.15第一例全腔镜气管隆突重建术 自主呼吸麻醉气道管理 • 喉罩+硬膜外麻醉+静脉镇静 +静脉镇静镇痛 +颈丛神经阻滞+静脉镇静 • 根据情况同时可以辅助高频通气 麻醉方法：自主呼吸(硬膜外+静脉 镇静+喉罩) 病例