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手术医师能力评价表 附 1 手术医师能力评价表 姓名 性别 出生年月 取得职 职称 科室 称时间 授权 评价 年 月 — 年 月 级别 周期 手术医师评价周期自我评价（自我评价请从考核周期所做的相关级别的手术完成情况、 有无并发症、手术效果，考核周期有无重大差错、医疗事故等方面进行论述) ： 完成情况汇总表 序号 手术名称 完成例数 序号 手术名称 完成例数 本人声明上述信息准确、真实（签名）： 年 月 手术医师能力评价表 科 主要评价指标 评价结果 室 手术适应症的把握（包括手术与否、术式的选择、 合格( )不合格( ) 评 联合术式） 价 手术的创新性 合格（ )不合格（ ) 及 手术时间的长短 合格（ )不合格（ ） 讨 手术并发症的控制 合格( ）不合格（ ） 论 手术消耗情况：(包括各种药品、耗材的使用） 合格（ ）不合格( ） 意 手术中突发事件的处理 合格（ )不合格（ ） 见 手术的效果 合格（ ）不合格( ） 非计划再次手术 合格（ )不合格( ) 手术操作规范 合格（ )不合格（ ） 手术技术原因造成的医疗（纠纷）事故 有（ ） 无 ( ） 纠纷 例，事故 例 评价意见： 以上内容属实，本周期内评价考核是 /否合格,下一周期是/否继 续授予该级别手术资格，是/否有能力申请较高级别手术资格,是 否增加手术项目,增加项目序号有. 本周期授予该医师手术名称（序号) ：。 科主任签名： 年 月 评价专家组(医务科)评价意见 本周期内考核评价是 /否合格,是/否同意授予手术资格 ,是/否同 意增加项目序号。