第三篇第七章冠状动脉粥样硬化性心脏病.pptVIP

心肌供氧 冠脉储备： ※正常情况下，冠脉循环有很大的血流储备能力： 剧烈活动时 可增加6～7倍 缺氧时亦可增加4～5倍 但冠脉狭窄时，冠脉扩张性↓→血流量↓（相对固定） 动力性狭窄（痉挛） 疼痛产生机制：缺血、缺氧→无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经1-5胸交感神经节→大脑，产生疼痛 当前第30页\共有71页\编于星期五\21点 病理解剖和病理生理 稳定型心绞痛：多有一支冠脉主支直径狭窄70%以上 心绞痛发作前：血压↑，HR↑,肺A压和肺毛细血管压↑ 反应心脏、肺顺应性↓ 心绞痛发作时 左室收缩和舒张功能↓，心排量↓， 心肌电生理异常，心律失常 当前第31页\共有71页\编于星期五\21点 临床表现（clinical manifestation） 发作性胸痛的特点： 1.部位：胸骨体中段或上段后或心前区，范围手掌大小，界限 不清，常向左肩、左臂内侧至小指、颈、咽部或下颌放射 2.性质：压迫感、压榨样、紧缩性、烧灼感，偶伴恐惧、濒死感 3.诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷，在劳力当时发生 4.持续时间：3～5min，不少于1min、不超过15min 5.缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分钟缓解 体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快 可有S3、S4，一过性心尖部Sm， 当前第32页\共有71页\编于星期五\21点 1.位于胸骨后 2.劳累诱发 3.休息和/含服硝酸甘油后缓解 典型的心绞痛　 3个特点 　 非典型的心绞痛　 　2个特点 非心绞痛　　　　 　1个特点 临床表现（clinical manifestation） 当前第33页\共有71页\编于星期五\21点 心电图： 常规心电图 发作心电图 心电图运动负荷试验 24小时动态心电图 放射性核素检查 正电子发射断层显像 冠状动脉造影 其他： UCG、CTA、磁共振、 冠状动脉腔内超声 辅助检查 当前第34页\共有71页\编于星期五\21点 辅助检查 心电图：心肌缺血—相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常 静息心电图：多无异常，或有陈旧性MI、非特异性ST-T改变 发作时心电图：ST段压低?0.1mV、T波倒置，T波假性正常化 当前第35页\共有71页\编于星期五\21点 稳定型心绞痛发作时ECG V3-6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移 ＞0.1mV 当前第36页\共有71页\编于星期五\21点 运动负荷心电图 运动前 运动中 运动后 运动方式：分级活动平板或踏车 以年龄预计最大心率或亚极量心率 阳性标准：ST段水平或下斜型下移≥0.1mv，持续2min以上 最常用，通过运动增加心脏负荷，激发心肌缺血 当前第37页\共有71页\编于星期五\21点 动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的 心电图变化。3个“1”—ST段下移?1mm，持续时间?1min，间隔时间?1min 当前第38页\共有71页\编于星期五\21点 辅助检查 核素心肌显像：201Tl-和99mTc-MIBI随血流可被心肌细胞摄取，运动或药物负荷核素心肌显像可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围大小，可提高检出率 胸片：一般正常，无特异性 UCG：UCG局限性室壁运动异常提示冠心病 电子束CT或多排螺旋CT:可检测冠状动脉钙化，CT造影可显示冠状动脉病变及形态，但对狭窄程度判断仍有一定局限。 冠状动脉造影：为冠心病诊断的“金标准”，可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步治疗所应采取的措施。结合左心室造影，可以对心功能进行评价 血管内超声检查：指导介入治疗 当前第39页\共有71页\编于星期五\21点 选择性冠状动脉造影：诊断冠心病的金标准 当前第40页\共有71页\编于星期五\21点 冠状动脉血管内超声（IVUS） Endosonics 当前第41页\共有71页\编于星期五\21点 心绞痛的鉴别诊断 急性心肌梗死：程度更严重，时间更长，ECG改变，心肌标志物阳性 其他疾病引起心绞痛：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，X综合征，心肌桥等亦可引起心绞痛 肋间神经痛、肋软骨炎：前者沿肋间神经分布，持续性，咳嗽、呼吸加重。后者在肋软骨处有压痛 心脏神经官能症：年轻或中年妇女，常有短暂（几秒）的心前区刺痛 或持久（几小时）的隐痛，劳累后