学生、幼儿意外伤害保险附加意外伤害医疗保险.docxVIP

PAGE PAGE 1 安华农业保险股份有限公司 学生、幼儿意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款 本条款是《安华农业保险股份有限公司学生、幼儿意外伤害保险》的附加险条款，只有在投保了《安华农业保险股份有限公司学生、幼儿意外伤害保险》的基础上，方可投保本附加险。本附加险条款未约定事项，以主险条款为准；主险条款与本附加险条款相抵触之处，以本附加险条款为准。 保险责任 第一条 在保险期间内，被保险人因遭受主险合同保险责任范围内的意外伤害事故，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级以上（含二级）医院或者保险人指定或认可的医疗机构进行治疗的，保险人依照下列约定给付保险金： （一）对被保险人所支出的符合当地社会医疗保险主管部门规定可以报销的、合理且必要的医疗费用，在保险金额范围内，对超过免赔额的部分按约定的给付比例给付医疗保险金。具体的免赔额、给付比例由投保人与保险人协商确定并在本附加保险合同中载明。 （二）住院治疗者，保险人所负保险责任期限最长至意外伤害发生之日起第180日止。门诊治疗者，保险人所负保险责任期限自意外伤害发生之日以30日为限。 （三）保险人所负给付保险金的责任以本附加险保险金额为限，对被保险人一次或者累计给付保险金达到其保险金额时，本合同责任终止。 责任免除 第二条 因下列情形之一，造成被保险人支出医疗费用的，保险人不负给付保险金责任： （一）主险合同责任免除条款所列情形； （二）被保险人健康护理等非治疗性行为； （三）被保险人在家自设病床治疗； （四）被保险人投保前已有残疾、疾病的治疗和康复； （五）用于矫形、整容、美容、心理咨询； （六）当地社会医疗保险主管部门规定可报销之外的医疗费用； （七）与保险事故所致伤害无关的医疗费用； （八）未经保险人同意的转院治疗。 保险金额和保险费 第三条 保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。保险金额不得超过主险合同保险金额。保险金额一经确定，在保险期间内不得变更。 投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。 保险期间 第四条 除另有约定外，本保险合同保险期间与主险合同一致。 保险金的申请与给付 第五条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其它合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。 （一）保险金给付通知书； （二）保险单或其他保险凭证原件； （三）被保险人的户籍证明或身份证明； （四）二级以上（含二级）医院或者保险人认可的医疗机构出具的住院医疗费用收据原件、医疗费用清单、住院证明及病历； （五）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件； （六）保险人所需的其它与本项索赔相关的证明和资料。 第六条 本附加保险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。 第七条 被保险人已经从有关责任方取得赔偿的，保险人给付保险金时，可以相应扣减被保险人已从有关责任方取得的赔偿金额。 受益人的指定 第八条 除另有约定外，保险金的受益人为被保险人本人。 释义 第九条 除另有约定外，本保险合同中的下列词语具有如下含义： （一）当地：指保险事故发生后，被保险人医疗费用实际发生地/支出地。 （二）合理且必要的医疗费用：指同样性别、年龄所患类似病症或伤害的患者，当接受类似的治疗、服务及所用材料时，所付医疗费用不超过所在地同档次医疗服务机构的总体费用水平。在中华人民共和国境内（不含香港、澳门、台湾地区）的医疗费用需要符合本保险合同签发地政府当时适用的《城镇职工基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》及相关规定的医疗费用，不含以下费用： 1.按规定使用某些药品、进行特殊检查和特殊治疗时，需个人先行自付一定比例的医疗费用； 2.按规定转外就医需个人提高自负一定比例的医疗费用； 3.基本医疗保险制度规定以外的个人自费的医疗费用。 （三）保险人指定或者认可的医疗机构：包括保险人指定的医疗机构，以及符合下列条件的医疗机构：境内县级以上（含）或者二级以上（含），具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备，并且提供二十四小时有合格医师及护士的医疗和护理等服务的医疗机构。但不包括主要为康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或者相类似目的的医疗机构。