急性冠脉综合征的治疗策略严晓伟.pptxVIP

急性冠脉综合征的治疗策略严晓伟第1页/共30页 美国ACS住院情况急性冠脉综合征*157万因ACS入院患者UA/NSTEMI?STEMI124万入院/年33 万入院/年*Primary and secondary diagnoses. ?About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA.Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update. Circulation 2007; 115:69–171.第2页/共30页 急性冠脉综合征由急性心肌缺血导致的临床综合征不稳定性心绞痛静息或新发心绞痛，症状加重生物标记物无明显升高非ST段抬高心肌梗死静息或新发心绞痛，症状加重生物标记物升高ST段抬高心肌梗死AMI的临床表现，心电图ST段抬高第3页/共30页 AMI后各种心肌生物标志物升高的时项Shapiro BP, Jaffe AS. Cardiac biomarkers. In: Murphy JG, Lloyd MA, editors. Mayo Clinic Cardiology: Concise Textbook. 3rd ed. Rochester, MN: Mayo Clinic Scientific Press and New York: Informa Healthcare USA, 2007:773–80. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Figure 5.第4页/共30页 病理生理学: UA和NSTEMI不稳定斑块破裂导致血小板激活和血栓形成导致间歇性的冠脉血流中断、缺血和疼痛由血管痉挛引起者罕见(Prinzmetal’s 综合征)第5页/共30页 STEMI的病理生理学在动脉粥样硬化斑块破裂和溃疡的基础发生血栓形成，导致冠状动脉的完全性闭塞。斑块本身常常并没有造成血管的严重狭窄第6页/共30页 临床评估病史提高检查EKG心肌标记物第7页/共30页 年龄 ≥ 65 岁至少存在3个CAD的危险因子既往冠脉狭窄 ≥ 50%心电图显示ST段压低或抬高在过去的24小时中至少2次心绞痛发作在过去7天采用阿司匹林治疗血清心肌标记物升高用于TIMI危险评分的变量The TIMI risk score is determined by the sum of the presence of the above 7 variables at admission. 1 point is given for each variable. Primary coronary stenosis of 50% or more remained relatively insensitive to missing information and remained a significant predictor of events. Antman EM, et al. JAMA 2000;284:835–42.TIMI = Thrombolysis in Myocardial Infarction.0-2 低危 (5%)3-4 中危5-7 高危 (40%)第8页/共30页 治疗决策的选择: 早期介入vs保守介入策略尽管接受了积极的药物治疗，仍出现复发性静息性心绞痛/心肌缺血心肌标记物升高 (TnT or TnI)新发生的 ST段压低心力衰竭的症状或体征，或二尖瓣反流出现/恶化非侵入性检查显示患者高危血液动力学不稳定持续性室速6个月内PCI既往CABG史高危险评分 (e.g., TIMI, GRACE)左心室收缩功能下降 (LVEF 40%)保守策略低危险评分 (e.g., TIMI, GRACE)临床上不存在高危的特征血管造影负荷试验第9页/共30页 UA/NSTEMI他汀类ASA 和/或 氯吡格雷B阻滞剂硝酸酯普通肝素/LMWHTIMI 5-7TIMI 3-4TIMI 1-2GP IIb/IIIa抑制剂负荷心肌显象检查复发性心绞痛肌钙蛋白升高新ST压低CHF既往CABG6个月内PCI持续性VT血液动力学不稳定阳性Or EF40正常药物治疗进入导管室yesno第10页/共30页 特点高危≥ 1 的以下特点存在:中危无高危的特征，但必须存在以下至少1项, :低危无高危或中危的特点，但可能存在以下的特点:病史在过去的48小时内，心绞痛的发作越来越频繁既往MI, 外周血管或脑血管疾病，或CABG；既往ASA治疗疼痛特点正在发生持续的静息性心绞痛 ( 20 min)持续的静息性心绞痛已经缓解,有很大可能诊断CAD静息性心绞痛 ( 20 min) ，休息或含服硝酸甘油缓解夜间心绞痛在过去2周新发或