产科麻醉及相关问题.pptxVIP

产科麻醉及相关问题第1页/共55页第2页/共55页产科麻醉关系到产妇与胎儿二者的安危。美国一项调查研究报道80％的麻醉死亡率发生于产科急诊，而其中52％发生在全麻。产科麻醉需考虑到该麻醉方法是否影响子宫收缩、子宫胎盘循环对胎儿是否有不良影响等问题。第3页/共55页麻醉死亡风险第4页/共55页1术前管理产科麻醉用药及其特点产科麻醉方法的选择产科麻醉合并症及其处理妊娠期的非产科麻醉2345第5页/共55页术前管理术前检查禁食情况：剖腹产多为急诊、饱胃患者，择期手术至少禁食6小时，防止返流误吸，将给母婴造成致命后果。了解既往病史：药物过敏史及有无高血压、糖尿病等妊娠合并症。常规检查项目必须进行凝血功能检查。第6页/共55页术前用药不建议常规术前用药（如阿托品，心率的增加可增加产妇的耗氧）。妊高症者降压药持续至术前。术前准备麻醉机和复苏用品，包括新生儿复苏用品及抢救药品。胎儿娩出时应有新生儿医生协助治疗。第7页/共55页第8页/共55页产科麻醉用药特点一、药物的胎盘通透性药物通过胎盘为被动扩散。即扩散系数越高的药物越容易通过胎盘。促进药物扩散的因素有：低分子量、高脂溶性、低离解度、低蛋白结合率。多数镇静、镇痛药和麻醉药都是低分子量、高脂溶性、低离解度、低蛋白结合率，因此可早期通过胎盘。肌松药多呈水溶性、离子化、高分子量，因此不易通过胎盘，但并非不能通过。局麻药极性强，受蛋白结合率的影响，胎儿酸中毒可促使胎儿血中局麻药浓度升高。高血压、糖尿病、妊高症可损伤胎盘毛细血管屏障，从而导致药物非选择性通过胎盘。第9页/共55页 肌松药 局麻药　静脉麻醉药　吸入麻醉药二、麻醉用药 第10页/共55页吸入麻醉药胎盘屏障对子宫收缩的影响吸入浓度氧化亚氮可迅速透过几乎不影响子宫收缩，甚至对子宫收缩力有增强作用。3l/min浓度最高不超过70%恩氟烷可通过低浓度吸入时对子宫收缩的抑制较轻1.5MAC异氟烷可通过呈剂量相关性，浅麻醉时抑制宫缩不明显，深麻醉时对子宫较强抑制，易引起分娩出血。1.5MAC七氟烷更易透过对子宫肌的抑制作用强于异氟烷不易于用于产科麻醉第11页/共55页静脉麻醉药 目前所应用的静脉麻醉药基本上均能透过胎盘屏障，重点介绍以下几种：异丙酚氯胺酮咪唑安定γ－羟丁酸硫喷妥钠阿片类镇痛药第12页/共55页（1）氯胺酮：1968年用于产科，具有催产、消除 阵痛、增强子宫肌张力和收缩力的作用，对新生 儿无抑制，偶可引起新生儿肌张力增强和激动不安 （有的报道占２％）。氯胺酮静脉注射1.5mg/kg， 可作为全麻诱导，或在胎头娩出时静脉注射 0.25mg/kg，用量超过2mg/kg时可引起子宫收缩并 对新生儿有抑制作用。氯胺酮禁用于有精神病史、 妊娠高血压综合征或先兆子宫破裂的孕妇。第13页/共55页（2）异丙酚脂溶性强，可以迅速通过胎盘，有可能引起新生儿呼吸抑制，但这种情况出现于大剂量（用量超过2.5mg/kg）使用时。目前有临床证实，由于丙泊酚代谢迅速，血药浓度下降很快，所以 不会引起新生儿长时间呼吸抑制。有研究表明当应用2mg/kg丙泊酚进行麻醉诱导时，发现新生儿无呼吸抑制发生，但该药说明书强调：妊娠期异丙酚除用做终止妊娠外，不宜用于产科麻醉。该药在产科病人中应用还没有得到FDA 认可。也有人报道：异丙酚无论用于全麻诱导或维持，很多产妇发生低血压，故应慎重。哺乳期母亲用后对新生儿安全尚有顾虑。第14页/共55页(3)咪达唑仑　高度亲脂性，微溶于水，在体内释出亲脂性碱基，可迅速透过胎盘，但透过量小于地西泮，对胎儿的影响尚不清楚。具有抗焦虑、催眠及抗惊厥的效力。本身无镇痛作用，但可降低吸入全麻药的MAC，与麻醉性镇痛药有协同作用，有一定的呼吸抑制，对血流动力学也有影响。可用于麻醉诱导。(4) γ－羟丁酸钠 具有增加宫缩 频率和速率，强化催产药作用和促进宫缩的作用。可透过胎盘预防胎儿缺氧性脑并发症。一次静注60mg/kg快速诱导，本药禁用于严重的妊娠高血压综合征、先兆子痫或低钾血症产妇。第15页/共55页(5)硫贲妥钠 不影响子宫收缩，可迅速通过胎盘，但胎儿的摄取量与母体所用剂量不呈正比关系。大剂量硫喷妥钠可抑制新生儿呼吸，故应限制剂量不超过7mg/kg。本药可考虑用于麻醉诱导。γ－羟丁酸钠及硫贲妥钠目前已很少用于临床麻醉。（6）麻醉性镇痛药：对子宫收缩及子宫胎盘血流量无影响，但对新生儿有明显的呼吸抑制作用。产科麻醉中，阿片类药物一般都是在胎儿娩出后才给予。第16页/共55页肌肉松弛药不影响子宫肌肉的收缩与松弛，对子宫血流量的影响是通过影响血压造成的，对子宫血管无直接作用。去极化肌松药 琥珀胆碱胎盘通过性较小、且很快被血浆胆碱脂酶分解，其脂溶性低，且可被胆碱酯酶迅速分解，故在常用剂量时，极少向胎儿移行，新生儿体内亦无此药。但用量在300mg以