急性缺血性脑卒中的诊治演示文稿.pptVIP

各型脑梗死的治疗 1. 大梗塞（OSCP的TACI）：抗脑水肿降低颅内压，在时间窗（3～6小时）内符合条件者可紧急溶栓（本型易出血）。 2. 中梗塞（PACI、较重的POCI）：时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。 3. 小梗塞（较局限的PACI、较轻的POCI）：缓和的改善脑血循环。 4. 腔隙性梗塞：改善脑血循环，控制危险因素（尤其是高血压）。 5. 多发性梗塞：按轻重情况，分别采用小或中梗塞的治疗方案。 当前第27页\共有60页\编于星期五\8点 分水岭梗死：病因治疗, 1.全身性疾病：如休克、血液病等导致脑低灌注；2.局部因素：血管狭窄、闭塞等所致低灌注。扩容升压、脑保护剂 。 心源性栓塞型：脑栓塞治疗，原发病治疗，抗凝治疗（本型易出血）。 当前第28页\共有60页\编于星期五\8点 诊断步骤 病因分型？ 是否为 脑卒中？ 是否为缺血 性脑卒中？ 脑卒中 严重程度 能否进行 溶栓治疗 当前第29页\共有60页\编于星期五\8点 推荐意见： 1、完成上述必须检查（Ⅰ级推荐）。 2、在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查（Ⅰ级推荐）。 3、用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ级推荐）。 4、应进行血管病变检查（Ⅱ级推荐），6h内可不查 5、根据上述规范的诊断流程进行诊断（Ⅰ级推荐）。 当前第30页\共有60页\编于星期五\8点 二、一般处理 吸氧与呼吸支持 心脏监测与 心脏病变处理 体温控制 血压控制 血糖控制 营养支持 一般处理 当前第31页\共有60页\编于星期五\8点 合并低氧血症患者应给予吸氧，气道功能严重障碍者（3或4度呼困）应给予气道支持及辅助呼吸。 避免或慎用增加心脏负担的药物。 38℃退热；中枢性高热予物理降温，感染予抗生素 血糖超过11.1 mmol/L 时给予胰岛素治疗；血糖低于2.8mmol/L时给予10%~20%葡萄糖口服或注射治疗。 正常经口进食者无需额外补充营养；不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘（PEG）管饲补充营养 当前第32页\共有60页\编于星期五\8点 推荐意见：（1）准备溶栓者，应使收缩压180 mmhg、舒张压 100 mmhg。 （2）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。先降颅压，血压持续升高，收缩压≥200 mmhg 或舒张压≥110 mmhg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物，最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。 （3）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。 血压管理 当前第33页\共有60页\编于星期五\8点 脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。 低血压增加预后不良的可能性 低血压的原因应该查明，潜在的原因是主动脉夹层，低血容量，失血，心输出量减少，继发心脏缺血或心律失常 当前第34页\共有60页\编于星期五\8点 特异性治疗 改善脑循环 神经保护 其他治疗 中医中药 当前第35页\共有60页\编于星期五\8点 三、特异性治疗（一）改善脑血循环 扩血管 溶栓 扩容 降纤 抗血小板聚集 抗凝 改善脑循环 当前第36页\共有60页\编于星期五\8点 静脉溶栓的适应证： A．年龄18-80岁； B．发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）； C．脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重； D．脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变； E．患者或家属签署知情同意书。 当前第37页\共有60页\编于星期五\8点 ②禁忌证：A．既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。B．近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。C．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。D．体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。E．已口服抗凝药，且INR1.5； 48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。F．血小板计数低于100×109/L，血糖2.7mmol/L。G．血压：收缩压 180 mmhg，或舒张压100 mmhg。H，妊娠。I．不合作。 当前第38页\共有60页\编于星期五\8点 静脉溶栓 对缺血性脑卒中发病3h 内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3～4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。 使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内