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胆囊结石治疗方案的对比研究 胆囊结石的起源非常复杂。一般来说，胆固醇和胆多汁酸的浓度改变以及胆囊抑制的因素，如胆固醇过度、胆盐水平低、胆囊运动障碍和磷脂酰胆囊水平降低，可能会导致胆囊结石形成。胆囊结石主要分为三种类型：胆固醇性石墙、胆色素性石墙和混合性石桥。胆囊结石患者常见胆绞痛、上腹痛及进食油腻食物后出现腹胀、恶心、大便伴泡沫和腐臭味等症状，部分患者无明显症状。其并发症包括急性胰腺炎、急性胆囊炎、梗阻性黄疸和胆管炎等。此外，大龄（55岁）女性的患者患胆囊癌的风险较大，需要提早预防意外胆囊癌的发生 胆囊切除术是目前治疗胆囊结石的主要方法，虽然其相关并发症较轻，但可能存在长期并发症，如有少量患者会导致胆道损伤，此外右侧结肠癌和胆囊切除术后综合征也是其风险 1 传统手术适应证原则的应用 胆囊切除术现今仍是许多医院治疗胆囊结石的首选治疗方案，适应证包括胆绞痛反复发作的胆囊结石患者、有并发症的胆囊结石患者以及部分无症状胆囊结石：结石数量较多或结石直径≥2 cm、胆囊壁钙化或瓷性胆囊、胆囊壁增厚3 mm、胆囊息肉1 cm等状况的患者 传统开腹胆囊切除有一些近期并发症：术后出血、黄疸、胰腺炎、胆总管残留结石、胃肠瘘、胆漏胆汁性腹膜炎、肝下积液或膈下脓肿等；远期并发症包括胆总管再发结石、胆管狭窄、胆道出血、胆囊管残留过长综合征等 小切口胆囊切除术是传统开腹式胆囊切除术在技术上和方法上的一个大的改进和发展。小切口胆囊切除术具有一定比例并发症发生的几率，该手术除要求医者具有传统切除术熟练的操作技巧外，还需要严格控制手术适应证，才能使临床手术成功率得到保证。董勤等 腹腔镜胆囊切除术是当前最常用术式。腹腔镜微创胆囊切除术能够有效地降低胆囊切除术后综合征的发生率，可显著改善手术和预后指标 胆囊切除术后部分患者会发生原发性胆总管结石，其机制为Oddi括约肌对胆囊收缩素的敏感程度降低导致胆汁的排流动力减弱、胆汁淤积和胆总管扩张等 胆囊上皮细胞具有吸收胆固醇的功能，并为胆汁酸提供了胆囊分离分流途径。胆囊运动功能的变化会减弱胆囊上皮细胞吸收胆固醇的功能，造成胆汁中胆汁胆固醇浓度过饱和，致使胆汁中胆固醇结晶析出，从而增加胆固醇结石发生的风险 2 保证胆囊的完整性 目前胆囊结石最常采取的治疗方法仍为胆囊切除术，然而无论是从保留胆囊的功能性还是从患者自身的心理安慰来说，保证胆囊的完整性有着重要意义。由于其结石复发率较高，保胆取石术长期以来存在争议；然而随着内窥镜技术的发展及对结石复发因素的探究，保胆的呼声也居高不下。 2.1 保胆取石术临床应用特点 保胆取石术是在胆道镜直视下取净结石、恢复胆囊管通畅、有效地处理胆囊壁的病变。在经历了旧式开腹造瘘术后终于迎来最初的内镜保胆取石术，使得胆石清除率大大提高，逐步发展出腹腔镜辅助小切口保胆取石术和腹腔镜联合胆管镜的微创保胆取石术 保胆取石术以造瘘方式又分为经脐单孔、两孔法和三孔法腹腔镜保胆取石术，其术后临床观察指标均优于胆囊切除术 成都军区总医院田伏洲 经自然腔道胆囊切除术（NOTES）技术是近年来的研究热点，经自然腔道内镜外科手术具有腹部无瘢痕，无腹胀，疼痛较轻等优点。原哈尔滨医科大学附属第二医院消化内科主任刘冰熔教授及其团队首创经直肠NOTES保胆取石，与腹腔镜胆囊切除术相比，出血量、手术费用等方面无显著差异，住院时间相对较长，但在腹胀、疼痛度方面具有显著优势 2.2 应该注意的是，石手的保存和过程 2.2.1 保胆取石术前及术后因素 作为治疗胆囊结石最直接、最有效的保胆取石术，目前临床使用仍然具有一定的局限性。首先，行保胆取石术时应考虑患者的性别、年龄、体质指数、血脂、血糖水平、胆囊结石的数目、胆囊壁厚度和胆囊收缩功能以及是否有胆石症家族史和妊娠史等。高龄是行保胆取石术的危险因素之一，因此在行保胆取石术时应尽可能选择年轻患者。肥胖患者胆汁中有较高的胆固醇浓度，胆固醇结晶易于析出，容易罹患结石，因此肥胖胆结石患者应慎行保胆取石术，积极的术前及术后体质量控制可能预防保胆取石术后结石的复发。脂质代谢异常是胆囊胆固醇结石形成的危险因素，而胆汁中脂类浓度与血脂浓度密切相关，因此高脂血症胆囊结石患者行保胆取石术时应积极开展术前及术后降血脂治疗。糖尿病患者者合并伴发胆囊结石的几率约为30% 2.2.2 复发率表发率 事实上，无论是术后指标和之后的随访情况所有基于腹腔镜联合胆道镜取石保胆术的尝试均取得很好的成效，唯一的争论点就在于结石的复发率。 刘京山团队 云南省结石医院 针对老年患者的治疗中，腹腔镜联合胆道镜保胆取石术手术除时间较长，术后体温较胆囊切除术低外，镇痛剂使用率、不良预后发生率、术后肛门排气时间、住院时间等指标显著优于腹腔镜胆囊切除术 此外，保胆取石术后结石复发与残石有很大关联 值得关注的另外一个问题，胆汁成分的改变是