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慢性肾病伴高血压患者使用抗高血压药物治疗的合理性评价 1 溶血压左产物2 2014年10月15日，这名81岁的已婚男子丁某因“20年的活动后心疼痛”住院7天。住院后，他被明确诊断为（1）冠状动脉硬化：（1）不稳定性心绞痛，（2）ii级心率，（3）冠状动脉旁路移植后；（2）三级高血压（极高危）；（3）肾功能不全。 患者于20年前劳累后出现阵发性心前区闷痛, 每次持续10min, 无放散痛, 含服硝酸甘油可缓解, 于1997年10月17日行冠脉造影术提示左主干+三支血管病变, 1997年11月23日于北京阜外医院行冠状动脉旁路移植术, 术后患者规律服用阿司匹林、阿托伐他汀钙片、异乐定 (单硝酸异山梨酯缓释胶囊) 、络活喜 (苯磺酸氨氯地平片) 等药物, 患者心脏病情相对平稳, 无明显胸痛、胸闷、气短等不适, 无药物不良反应。2014年10月9日患者突然出现心前区疼痛, 发作4次, 每次持续10min, 无放散痛, 伴出汗、胸闷、气短, 口服硝酸甘油可缓解, 就诊于东电医院, 行心电图提示:偶发室早, 胸前导联ST段压低, T波改变, 查心肌酶未见异常, 给予药物对症治疗, 患者心前区疼痛较前缓解, 每日发作1次, 以晚上居多, 患者为行进一步治疗入院。入院查体:血压:148/63mmHg;脉搏:67次;体温:36.5℃;呼吸:19次, 辅助检查:入院心电图:窦性心律, ST-T改变。胸痛发作时心电图提示:胸前导联ST段压低明显。东电医院 (2014-10-09) 肾功:肌酐:189μmol/L, 肌酐清除率:38mL/min。 患者既往有高血压病史23年, 血压最高220/115mmHg, 先后服用络活喜 (苯磺酸氨氯地平片) 、美卡素 (替米沙坦片) 及拜新同 (硝苯地平控释片) , 平素血压可控制在150～160/60～70mmHg。3年前发现肾功能不全, 血清肌酐最高200mmol/L左右, 平素自服开通等药物治疗。 2 普通式的口服 患者此次入院后积极完善相关检查, 评估病情, 给予抗血小板:阿司匹林肠溶片100mg口服1次/d;硫酸氢氯吡格雷片75mg口服1次/d;保护胃黏膜:雷贝拉唑肠溶片10mg口服1次/d;调整血脂, 改善内皮功能:阿托伐他汀钙20mg口服1次/晚;控制血压, 改善心室重构:替米沙坦胶囊40mg口服1次/d;抗凝:磺达肝癸钠注射液2.5mg皮下注射1次/d;扩冠、改善血管痉挛:0.9%氯化钠注射液100mL+地尔硫卓粉针30mg静脉输液1次/d;改善微循环:0.9%氯化钠注射液250mL+棓丙酯注射液180mg静脉输液1次/d;呋塞米片20mg口服1次/d;螺内酯片20mg口服1次/d。患者治疗全过程抗高血压药物使用情况 (表1) , 血压变化情况 (表2) , 生理生化相关检验指标 (表3) 。 3 药物分析 3.1 降低肾间质纤维化 对于轻度肾功能不全, ACEI及ARB为首选药, 其可减少蛋白尿的排泄, 延缓肾小球硬化和肾间质纤维化。但是由于ACEI相关咳嗽是常见的, 制约了其在临床中的应用 3.2 肾不全患者的血钾污染 患者入院后血钾不断升高, 至10月17日达4.9mmol/L, 同时患者血清肌酐值不断上升, 到10月17日达到206.6μmol/L, 较入院时升高达59.25%。螺内酯与ARB类药物均能减少肾对于钾的排放, 而血钾升高是螺内酯最常见的不良反应尤其对于肾功能不全患者, 此外该患者同时合用替米沙坦, 两者同时减少钾排泄, 血钾的异常易于造成心率失常, 当血钾浓度5.0mmol/L和血肌酐浓度221μmol/L时, 不宜使用螺内酯。患者血钾及血肌酐均接近上限值, 且对于ARB类药物血清肌酐水平上升如50%应该停药, 患者三天血肌酐增加达59.25%, 停用了螺内酯及替米沙坦。 3.3 塞米片联合控制血压 患者停用替米沙坦和螺内酯后联合使用苯磺酸氨氯地平片、酒石酸美托洛尔片、呋塞米片, 联合控制血压。苯磺酸氨氯地平是第三代二氢吡啶类钙离子拮抗剂, 为长效钙离子拮抗剂 (DHB-CCB) , 作用机制首先是血管扩张作用, 其血管选择性较高, 主要影响小动脉和毛细血管前括约肌, 对静脉平滑肌影响很小 4 治疗慢性肾功能不全患者的药物 肾脏病合并高血压的控制率仅为31.4% 临床上, 当使用ACEI或者ARB类药物后患者肌酐值明显上升特别是达50%以上时需要停用该类药物, 否则可加重肾脏缺血, 此时较好的选择是以长效二氢吡啶类钙拮抗剂为基础的联合用药。而当使用3种机制以上降压药物仍旧无法达到期望血压时药物的调整是较为棘手的问题, 多采用加大药物剂量或者加用其他品种药物来控制, 而在使用一种钙离子拮抗剂的基础上加用另一种钙离子拮抗剂的用法临床较为少见。国内有相关研究 但是同时应当注意两