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交易费用理论视角下我国医联体的问题研究 本研究从交易成本理论的角度分析了医学基础设施建设中的问题，指出了原因，提出了对策，优化了医疗设施建设，提高了中国医疗资源整合效率。需要说明的是，医联体建设既包含公立医院，也囊括了社会医疗资本 1 从交易成本理论的角度来看，医疗界的经济性质 1.1 医疗服务领域“去社会化”，促进社会公平 根据科斯定理，“采用一种替代性的经济组织形式能以低于利用市场时的成本而达到同样的结果，这将使产值增加” 医疗卫生市场高资产专用性和高信息不对称的特点，可能会引发医疗服务供给及价格的垄断、假医假药造成的外部性问题和医疗服务资源分布不均产生的公平性问题，从而导致市场中的医疗资源无法达到最优配置，出现市场失灵现象。此时，政府作为“看得见的手”，必须选择较为合理的干预方式来抑制市场失灵 医联体的组织形态是多家公立医院的组合体，从功能上继承了公立医院代替政府进行市场干预而提供公共医疗服务的作用。同时，它通过公立医疗资源的整合形成价值链，公益性的发挥能力比单一公立医院更强，更能克服市场中的垄断行为和控制单一医院医疗服务收费；通过进一步规范医疗卫生服务市场秩序，能更有效解决外部性问题；通过扶助基层医院，在解决社会公平性问题上的效率也高于单一医院。因此，医联体在解决医疗领域多种市场失灵方面比单一公立医院的效果更好，所支付的交易费用也更低。所以，医联体是相较于公立医院“具有替代性的经济组织”，它实现了公立医院公共服务作用的延伸，是延伸状态下的公共物品与服务的供给机构。 1.2 规模边界 作为一种经济组织，公立医院也有其规模边界。综合公立医院所处区位特征、供需情况、自身实力和政策环境的因素，认为其规模边界大概在2 000张床位数。一旦公立医院因不合理扩张而超出了规模边界，将面临来自外部政策、自身财务、同业竞争、服务质量下降等方面的风险，从而增加了交易费用 2 医联体的交易费用 基于前文分析，医联体能够有效减少医疗卫生市场中交易者的数目和交易中摩擦，在缓解医疗卫生市场失灵、降低市场医疗服务和产品供给中的交易费用方面的能力要强于单一公立医院。但科斯指出，由于有限理性、机会主义、不确定性与小数目条件的存在，现实世界中不可能存在交易费用为零的经济组织。医联体作为活跃在社会主义市场经济中的公共服务组织，并不能避免有限理性的约束，因此其自身也会出现各类问题，从而产生新的交易费用。 交易费用有广义与狭义之区别，限于篇幅，本研究重点研究医联体相关狭义交易费用（即科斯所定义的交易费用）,主要包括发现相关价格、讨价还价、订立契约并保证契约执行的费用。本研究认为医联体运营过程中由于自身的不足，主要会导致协调费用、激励费用、监督费用、信息费用和决策费用等交易费用的产生。 2.1 医疗关系协调不足：存在无效率状态 协调费用主要来源于经济组织成员间的职能协调。若经济组织不能合理协调各成员单位之间职能划分，即有可能出现职能空缺问题，也有可能出现职能交叉和边界不清的状况，而这两种状况均会导致其内部运营面临无效率状态。 随着医联体规模的逐步扩大，其内部成员数量逐渐增多，成员医院间的分工、合作与协调问题愈发严峻。协调不足导致的无效率状态会极大阻碍医联体作用的发挥。因此医联体为避免内部无效率问题，必须优化成员间职能协调，在此过程中即产生用于协调的交易费用。 2.2 医联体内部的代理问题 经济组织在抑制成员单位腐败过程中会产生防止腐败、打击腐败、教育腐败的费用以及建立和维持防腐机制的费用。同时为提升成员单位以及个人的积极性，需要在制定相关激励制度、绩效考核、奖励上付出费用。 医联体内部的代理问题，具体表现为某一成员医院管理者个人的腐败、在职消费以及侵占共有财产的问题，或医生个人通过让患者进行不必要的检查项目来完成绩效指标，也可能表现为整个成员单位通过过度举债、盲目扩张而造成国有资产流失的风险。医联体为了解决其内部的代理问题，需要遏制内部成员单位的腐败并进行激励，因此需要花费激励费用。 2.3 减少医联体成员机会主义行为 医疗行业高资产专用性特征可以诱发医生和医院管理者的机会主义行为。医联体内的机会主义行为主要表现为医联体内部分成员不履行承诺或推卸责任、牺牲其他医联体成员利益而使自我利益最大化、不公平或不正当竞争以及搭便车等行为。通过完善监督机制可以减少其机会主义行为。医联体为了遏制医院和医生的机会主义行为而建立、维持以及改变一个正式或非正式监督制度而产生的费用，即为监督费用。 2.4 组织内部信息不公开 信息是一种稀缺的经济资源，具有作为生产资料参与社会财富分配的重要地位。有限理性假定下，任何一个组织都无法占据全部信息。医联体由于有限理性假定的限制，其内部存在信息不完全、信息不对称和信息不公开。因此医联体内部各成员在克服信息问题而进行信息收集、获取、传播、利用、