宁心安神汤加减治疗心房颤动伴快速型心室率的经验.docxVIP

宁心安神汤加减治疗心房颤动伴快速型心室率的经验 心室摇晃是成年人最常见的心律失常之一。这是由不规则的高速心房周期引起的不协调心力衰竭，一些心力衰竭可能会导致室内心室的兴奋。临床上西医以复律、控制心室率及防止血栓形成为主要治疗目标，一方面为抗心律失常的药物及抗凝或抗血小板聚集的药物治疗，另一方面为非药物治疗，有射频消融术、左心耳封堵术等。房颤归属于中医学“心悸”“怔忡”范畴，多为虚实夹杂之证，虚以气阴两虚为主，兼有阳虚、血虚，实则以瘀为主，兼有痰浊、水湿等。本病发作无规律性，时发时止，发无定数，与风性善行而数变的特征颇为相似 徐某，女，56岁，2018年5月15日初诊。主诉:心悸1年余。患者自诉1年前无明显诱因出现心慌、胸闷，活动后尤甚，持续时间不固定，少则30 min，多则2 h，休息后偶可自行缓解，发作次数日渐频繁，3～4次/d，平素易感疲乏，无明显胸痛，无咳嗽咳痰，查心电图提示“心房颤动伴快速型心室率”。刻下症见:自觉心慌、胸闷，偶气促，稍头晕，无明显咳嗽咳痰，无恶心呕吐，纳一般，长期寐差，二便可，舌淡红、苔白，脉促。查体:心律绝对不齐且心率大于脉率，心率约103次/min，第一心音强弱不等;BP 145/87 mm Hg。既往史:脑梗死病史4年，高血压病病史10年，均服用西药治疗。西医诊断:1)阵发性心房颤动伴快速型心室率;2)高血压病3级，极高危;3)脑梗死后遗症期。中医诊断:心悸(心气虚证)。采用自拟方宁心安神汤加减治疗。处方:炙甘草15 g，炒酸枣仁20 g，人参20 g，黄芪30 g，茯苓15 g，白术15 g，龙骨(先煎)10 g，柏子仁15 g，远志10 g，地龙10 g，天麻10 g，羚羊角(另煎)3 g，丹参10 g，川芎10 g，柴胡15 g。10剂，水煎，每天1剂，早晚温服。二诊:半个月后患者再次来就诊，诉服药后心悸发作次数明显减少，1～2次/d，持续时间10 min，胸闷、心慌症状明显减轻，头晕基本缓解，但仍常感气促，活动尤甚，纳一般，睡眠较前明显好转，二便可。为求进一步治疗，要求再服中药。查:律尚齐，心率约67次/min，血压趋于正常。舌淡红、苔白滑，脉弦滑。思考患者气促症状未见明显改善，通过询问病史，详细查体，发现患者近年来有畏寒肢厥、四肢沉重、双下肢稍浮肿的症状，按之凹陷良久而起，考虑患者为水肿病之阴水，辨证为心肾阳虚证。在原方基础上加用真武汤加减，患者目前心悸症状已明显减轻，故去龙骨、羚羊角、地龙，加附子、生姜、白芍与白术、茯苓合成真武汤，加用玉米须利水消肿。三诊:12 d后再次就诊，患者诉心慌胸闷症状明显缓解，近3 d未发作，头晕已缓解，气促明显减轻，偶觉口干，无口苦，未见明显双下肢浮肿，纳可，寐一般，二便可。为求巩固，要求再服中药。查:律齐，心率约76次/min，血压趋于正常。舌红、苔薄白而少，脉弦。根据患者所诉，症状基本缓解，结合舌苔脉象，认为水湿、痰浊、瘀血等实邪已基本去除，现表现为气阴两虚之象，故在原方的基础上去天麻、羚羊角、地龙，加五味子、麦冬与人参合成生脉散，益气生津，敛阴止汗，加玉竹养阴润燥，生津止渴。继进10剂，以巩固治疗并补虚。半个月后电话回访，患者诉病情基本缓解，生活质量大大提高。 按语:屈波教授对房颤治疗的理念为“安”，所谓“安”是指防止心房乱颤，如《景岳全书·怔忡惊恐》所载:“怔忡之病，心胸筑筑振动，惶惶惕惕，无时得宁者也。”心房乱颤，脉律不规整，血液在脉道运行如同无交通规则的车流，时快时慢，毫无征兆，耗气伤血。屈教授认为采用宁心安神之品使心“安”则律整，律整则血液正常运行于脉道，可以减少瘀血生成，保证心气在正常的节律下无过多的耗损，少见“虚”“瘀”之象，同时屈教授赞同“内风”之说，其常在宁心安神时，加用息风之品。《灵枢·口问》载:“悲哀愁忧则心动”，认为心悸的发生与情志密切相关，故中医药治疗房颤时应兼顾疏肝解郁、调节情志，拟方时可适量加柴胡、薄荷、香附等中药，使情志畅、肝气舒，更有利于心气正常充盈于脉道与心间。 依据本案患者病史及临床表现，中医诊断为心悸，加之患者有长期失眠史，故予自拟方宁心安神汤加减治疗。该方以大量宁心安神药为主。方中炙甘草为君，以益气滋阴、通阳复脉，常用于心悸动、脉结代患者，黄芪与茯苓、白术合用，为臣，共奏益气健脾之功，兼用丹参、川芎活血化瘀;同时重用人参既能与茯苓、白术合成四君子汤补脾益气，生津养血，又可安神益智;炒酸枣仁、柏子仁宁心安神，二药皆入心经，合远志加强宁心安神之效;龙骨入心经，能镇惊安神;天麻既能祛内风又能祛外风，合羚羊角、地龙共奏宁心息风之功效，通过制风以制“心不自主之颤动”;七情尤其郁怒而致气机不调，肝气郁结导致心气郁结，心气逆乱，扰动心神而致心悸 房颤多瘀、多虚，应用活血化瘀和益气养阴类药物可明显减少房颤次数，提高治疗效果