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汝州市金庚康复医院
医务科运行病历质控工作简报
科别：医务科 2022年3月30日
序号
质控内容
抽查情况：
内一病区：抽查5份，甲级5份。合格率：100%
内二病区：抽查5份，甲级5份。合格率：100%
外科病区：抽查10份，甲级10份。合格率：100%
儿康二病区：抽查5份，甲级5份。合格率：100%
儿康三病区：抽查5份，甲级5份。合格率：100%
儿康五病区：抽查10份，甲级10份。合格率：100%
门诊病历：抽查13份，合格11份，不合格2份。合格率：84.6%
存在问题：
住院病历普遍存在的问题：病程记录书写间隔时间超过3天未写；辅助检查内容复制粘贴；辅助检查结果病程中没有记录和分析；没有在规定时限内完成阶段小结；沟通记录中家属签字不及时；病程记录内容病情变化不明显，记录不认真。
门诊病历普遍问题：就诊时间完善不足，漏打印后手填；
整改措施：
督导科室学习病历书写规范，加强责任心。下周下科室现场审查。
效果评价：
科室已经进行自查自纠，持续整改中。
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