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汝州市金庚康复医院
医务科运行病历质控工作简报
科别：医务科 2022年5月30日
序号
质控内容
抽查情况：
内一病区：抽查4份，甲级4份。合格率：100%
内二病区：抽查3份，甲级3份。合格率：100%
外科病区：抽查8份，甲级8份。合格率：100%
儿康二病区：抽查5份，甲级5份。合格率：100%
儿康三病区：抽查5份，甲级5份。合格率：100%
儿康五病区：抽查3份，甲级3份。合格率：100%
门诊病历：抽查9份，合格7份，不合格2份。合格率：77%
存在问题：
住院病历普遍存在的问题：漏签字；病程记录复制痕迹明显，同样的错误反复出现；上级医师查房记录 内容无分析、无指导，缺乏内涵。出院记录内容过于简单化，入出院情况不具体详细；
门诊病历普遍问题：就诊时间完善不足，漏打印后手填；有错别字；主诉上日期字体不统一。
整改措施：
督导科室学习病历书写规范，特别是出院记录的书写，医务科抽查近期整改情况。
在门诊早交班会议上指导问题，督促改进。
效果评价：
抽查内二科出院记录3份，内容已进行整改完善。
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