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基于柏拉图法的护士用药错误分析 质量管理体系在工业领域得到广泛应用，对提高进程和质量状况起到了显著作用。近年来, 护理管理者利用质量管理工具进行科学管理, 实施对护理质量的持续改进, 取得了较为显著的成效。护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件, 包括病人在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件 1 数据和方法 1.1 一般数据 某三级甲等专科医院2009年-2012年上报护理不良事件共62起, 包括用药错误、液体渗漏、跌倒、烫伤、压疮等类型。 1.2 方法 1.2.1 使用柏树法来区分需要改善的护理缺陷 柏拉图法是又称主次因素分析图法, 柏拉图法可用于判断哪些项目有问题及对质量影响最大的主要因素, 提示管理者针对问题点采取改进措施 1.2.2 给药错误事件的护士的服务年限 分析发现, 80%以上是工作5年以下的护士, 确定对工作5年以下的护士工作状况实施重点改进。见表1。 1.2.3 使用根因分析法确定药物错误的根本原因 鱼骨图又称特征要因图, 是表示原因与结果的图形, 通过绘制鱼骨图寻找影响结果的各种原因, 见图2。 1.2.3. 未执行查对制度不符合现状 ①从发生该类不良事件的护士工作年限来看, 低年资护士 (1年~5年) 占82.75%, 其中刚入职1年以内的护士占34.48%, 提示低年资护士在执行查对制度时容易出现错误, 通过进一步访谈相关护士、护士长及结合日常护理质控考核可知, 部分低年资护士尤其是新护士并未真正掌握双人查对的方法, 部分护士虽知道如何进行正确查对, 但由于未认真落实查对而导致错误。②从不良事件的类型来看, 病人身份识别错误居首位, 护士未严格执行查对制度也是其中重要因素。③用药剂量错误与部分护士专业知识欠缺有关。 1.2.3. 脑pda扫描 病人身份识别时未使用条码腕带及掌上电脑 (PDA) 进行扫描;信息系统不能对皮试阳性的病人禁止开出同类药物处方, 无法使用信息系统进行闭环管理。 1.2.3. 抽吸药的用药错误 部分药物无儿童专用剂型, 配制时需换算剂量后抽吸药液, 容易导致用药错误。部分药物的外观或名字相近, 无特别标识, 使用时易发生错误。 1.2.4 确定改进目标，实施改进措施 1.2.4. 强化培训,保证人工过关 目标1:护士能正确执行查对。对策:对所有护士进行查对制度培训, 强调查对的重要性;由护士长组织工作1年内的护士考核双人查对, 保证人人过关;新入职人员、规范化培训护士、进修人员在岗前培训时均进行双人查对培训并考核, 对考核不合格者再次培训, 直至考核合格方能上岗;制作卡通查对提示牌, 在每个病床输液挂杆及治疗室悬挂, 提醒每位护士进行操作查对。目标2:急诊输液中心病人使用2种以上身份识别标志, 并佩戴腕带。对策:使用打印有病人信息的不干胶粘贴于输液中心病人手部以代替腕带;使用姓名及登记号作为身份识别标识。 1.2.4. 纯化药物的配制 完善查对制度, 每个科室根据专科特点制定配制时需双人查对的特殊药物目录, 要求对高风险、易出错的药物配制时即进行双人查对并签字;组织护士学习药物配制知识并考核。 1.2.4. 新生儿病房衔接 产科所有新生儿乙肝疫苗注射均由新生儿接待室护士完成;完善与新生儿病房书面交接制度;信息系统对新生儿病房医生、护士开放查阅新生儿产科医嘱权限。 1.2.4. 治疗室液体清理 加强对治疗室基数液体监管, 由专人每月对治疗室液体进行清理, 护士长督查执行;与药剂科沟通, 病房不存放液体基数, 每日按实际使用量送液体到病房, 杜绝液体过期发生。 2 结果 通过实施以上一系列的改进措施, 用药错误每万名病人发生率由0.03%下降至2013年的0.01%, 详见表2。 3 讨论 3.1 发挥积极作用在理中的作用,是建立在机构密度重、用不重实 护理质量是医院质量的重要组成部分, 护理质量的提高需要通过科学管理来实现。近年来被企业管理广泛使用的质量管理工具也被引入医院管理中, 并发挥了积极作用。柏拉图法和根因分析法是质量管理的两个重要工具, 通过柏拉图工具可以准确找出存在护理质量问题 (不良事件) 的“关键的少数问题和次要的多数问题”, 针对出现的关键少数问题 (用药错误) 实施重点改进, 以便大幅提高护理质量。而根因分析工具就在于对找出的关键少数问题 (用药错误) 分析发生错误的原因, 提示管理者制定更加详细和有针对性的措施对缺陷实施改进。 3.2 继续思考方向1:通过优化系统降低用药错误发生 随着公立医院病人数超常规的增长, 医院发生用药错误的几率也不断提高。有学者也发现, 制度不严谨、不客观或者制度流于形式、工作流程不合理、过程控制不到位就容易发生缺陷 由于存在