2021一季度科室质量与安全管理指标分析.docxVIP

一季度科室管理总结 本季度各项指标 科室指标 住院人次 门诊人次 平均住院日实际天数 3日归档率% 7日归档率% 住院超过30天例数 住院超过30天患者占比% 科室指标 治愈好转率% 入出院诊断符合率% 危重患者 例数 危重患者占比% 抢救成功率% 死亡例数 死亡率% 科室指标 住院手术台次 3、4级手术台次 3、4级手术占比% 手术前后诊断符合率% 围手术死亡例数 围手术死亡率% 住院人均费用 科室指标 住院人均费用增长率环 比% 住院人均费用增长率同 比% 药占比% 耗材占比% 无医疗纠纷、有效投诉及赔偿 较好的落实了危重病人的管理、交班、危急值报告及处理、三级医师查房、病案讨论制度、岗位责任等，门诊工作有序进行。 合理用血情况：用血情况相对规范，及时填报了报表 问题： 输血标本的采集未按医院规定执行。 输血标本运送与交接未及时签字。 整改措施： 再次学习医院关于输血标本的采集流程。 严格进行输血标本的交接，及时签字。 再次学习输血的不良反应汇报流程 三.医院感染管理 按照医院规定执行，本月无医院感染病例发生，继续落实手卫生制度。 四.合理用药 相关指标： 1季度科室抗菌药物使用率（%） 科室 1月（%） 2月（%） 3月（%） 平均值（%） 目标值（%） 超过目标值（%） 药占比（%） 耗材占比% 存在问题： 抗生素使用率44.11%，（医院规定为30%），药占比25.7%（医院规定25%）。本季度药品比例、抗生素使用率等指标均超过医院规定的比例。 整改措施： 住院患者危重者多，肺部重症感染多，加上本科室大多数基础疾病为尿毒症、激素使用者，导致抗生素本月超标。进一步加强抗生素使用管理，严格控制抗生素的适应症、使用频率及使用时间。 四.终末病历质量 相关指标 1月份（%） 2月份（%） 3月份（%） 总数 甲级 乙级 丙级 主要问题 终末病历3月归档率、7日归档率低。 上级医师查房记录签字不及时，个别存在代签。 入院记录、出院记录诊断书写不全，无修正诊断或补充诊断。 出院记录无入院诊断，治疗经过无具体用药。 有创操作无操作同意书。 无医患沟通记录 首页血型填写错误。 病历缺页。 无输血同意书，输血前检查不完善。 整改措施： 再次强调终末病历质量的重要性，严格要求终末病历及时归档，归档前进行严格整理，避免出现签名漏签，同意书丢失，记录不全、缺页等发生。 加强对医疗组长负责制的管理，如再次发生相同错误，则扣除医疗组长绩效。 四.病案首页填写 相关指标 指标 治愈好转率% 入出院诊断符合率% 危重患者例数 危重患者占比% 抢救成功率% 存在问题 病案首页填写不全。 入院、出院诊断仍存在部分不相符。 治愈好转率偏低。 病案首页打印缺页。 危重患者占比低于医院要求。 整改措施 根据医保办及病案首页填写规定，入院后及时填写相关信息，避免出院后信息登记不全。 出院后整理病历必须严格把关，做到无缺项，无遗漏，无错填，无打印缺失。 加强对入院诊断及出院诊断的符合率管理，提高诊断能力。 加强对危重病人的管理，提高治愈好转率，增加危重患者占比。 平均住院日 相关指标 平均住院日实际天数 住院超过30天例数 住院超过30天患者占比% 存在问题： 平均住院日超过医院规定。 住院超过30天患者例数增加。 整改措施 严格把握出院指征及住院时间。 加强对危重患者管理，提高医疗质量，缩短住院时间。 提高临床路径管理，缩短住院日。 四.核心制度执行情况：对所有核心制度的自查 存在问题：请假制度执行较好，明显改观。 首诊负责制落实，尤其是遇到具体病人的处理上，依然有欠缺。需要值班一线、二线均要认真查看病人，正确评估，不得凭空转病人，必须有依据。 整改措施 个别谈话，重新学习核心制度。对依然我行我素者，给予处罚，依然不听者，上报医务科。 运行病历质量管理 在架病历定期进行自查，重点问题还是在于落实诊断和鉴别诊断，诊疗计划和方案需要有针对性、个体化，需要认真动态管理，检验及辅助检查需要认真分析，及时调整医嘱。 本季度病历书写存在的其他问题： 未及时审签，现病史书写质量差。 问诊不全面，对检查结果的判读有缺陷，导致诊断有误。 诊疗计划书写普遍存在问题，体现思路的混乱。 沟通记录不够严谨。 整改措施 带组老师责任心需要加强。 各级医师更需要好好履行职责。 再次组织学习病历书写规范，对个别特别差的医师，进行谈话交流，加强督查。 十.临床路径及重点疾病管理 存在问题：入组率低，正在整改和提高中，需要大家认真填报各项数据，有利于季度分析。 整改措施： 科秘书直接负责监管、督导，对不认真完成的医师给予处罚。 医疗质量 按照要求建立管理小组，成员各负其职，有计划和总结，定期进行活动。科室定期进