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焦树德教授论治类风湿关节炎经验 rriza（ra）是一种以多带性肌腱炎为主要临床表现的全身疾病。本病的基本病理改变是滑膜炎, 有滑膜细胞增殖、炎性细胞浸润以及血管翳形成。血管翳可侵袭关节软骨及骨组织, 造成关节结构的破坏, 如不给予适当治疗, 病情逐渐发展加重, 最后出现畸形、关节强直和功能丧失, 导致不同程度的残疾。 1 中医的病因病机 1.1 作为疾病证候的“张力” 从类风湿关节炎所出现的临床表现来看, 属于中医“痹病”的范畴。痹病泛指机体正气不足, 卫外不固, 邪气乘虚而入, 致使气血凝滞, 经络痹阻, 引起以肌肉、筋骨、关节发生痹痛、肿胀、屈伸不利、活动受限等为主要临床表现的疾病的总称。大多数医家认为, 同其他“痹病”一样, 类风湿关节炎是以“风寒湿三气杂至, 合而为痹”, 诸邪相合袭人为主因, 然而古籍中对此类疾病的命名并不统一, 有以骨节症状为突出表现命名的“骨痹”、“骨极”;以疼痛为主要症状的“中风历节”、“白虎病”;以关节变形为表现的“鹤膝风”;以病程缠绵命名的“顽痹”、“久痹”等病名, 但并未将其与其他关节病变区分开来, 也不能很好体现该病的病因病机及疾病的证候特点。焦树德教授借鉴前人各种论述与经验, 结合近代文献, 把痹证中容易导致关节肿大、僵直、畸形、骨质改变、筋缩肉卷、肢麻不能屈伸等症状者, 统称为“尪痹”。其首先提出的“尪痹”之称, 被国家标准《中医临床诊疗术语》和《实用中医内科学·痹证》所采用。“尪”意指足跟不能行、胫曲不能伸、身体羸弱的残疾。《金匮要略·中风历节病脉证并治》:“诸肢节疼痛, 肢形尪羸……。”其中的“尪羸”就是指关节、肢体变形, 关节不能自由活动而渐成废疾。 1.2 病因病机 1.2.1 治疗大学以杂至方 关于病因病机, 清代以前, 基本上多宗《内经·痹论篇》以“风寒湿三气杂至, 合而为痹。其风气胜者为行痹, 寒气胜者为痛痹, 湿气胜者为着痹”。认为是诸邪合而为痹, 不能截然分开。如《医宗必读》曰:“愚按《内经》论痹, 四时之令皆能为邪, 五脏之气皆能受病, 六邪之中, 风寒湿居其半, 即其曰杂至, 曰合, 则知非偏受一气可以致痹。”所以, 祛风、散寒、除湿为其治疗大法。但是, 痹病的病因病机相对复杂, 除了风寒湿邪之外, 部分医家认为其他原因也可致痹。张子和在《儒门事亲》中提出了“痹病以湿热为源, 风寒为兼, 三气合而为痹”的观点, 主张在病之早期及时用汗、下、吐三法攻痹, 可谓独树一帜。朱丹溪在《丹溪心法》中提出:“四肢百节走痛是也, 他方谓白虎历节证, 大率有痰、风热、风湿、血虚”, 提出的“热血得寒、汗浊凝涩”之说, 首先提出“痰”为病因的问题, 治法用加减地仙丹、青龙丸、乳香丸等, 给后世活血化瘀祛痰浊的治法以很大的启示。叶天士注意到在痹证的病因病机上除了外邪的内侵以外, 还有情志过极导致的内生邪气致病, 在《内经》的基础上提出:大凡寒、暑、劳伤过度, 阳气受损, 嗔怒动肝, 七情郁结等皆能导致气血阻滞, 初病在经是气分病, 久病入络是血分病的观点, 注意到久病入络的病因病机, 提出辛润通络、虫蚁搜剔的治法, 可谓另辟蹊径。 1.2.2 边断点三:养邪而治 现代医家经过大量研究, 认为本病的发病机制主要是:正气亏虚为根本, 外邪内侵是诱因。由于气血肝肾不足, 导致筋骨失养, 风寒湿热等外邪趁虚而入, 导致经络痹阻, “不通则痛”, 筋骨关节失养, “不荣则痛”。部分医家认为痹证的病机主要是邪气痹阻经络, 气血运行受阻, “不通则痛”, 血瘀是痹证的病理基础, “久病必瘀”, 痹证病程绵长, 导致痹证的各种原因, 又可导致瘀血的出现, 因此血瘀又是痹证的病理产物。王国栋提出“痹邪”的说法, 认为痹证的形成是由于正气不足, 防御缺陷的同时, 风寒湿邪外袭, 与这些原本失和或缺陷的负责防御机能的因子“相合”, 形成病理产物—“痹邪”, 而后“痹邪”作为病因, 导致痹证的发生。周学平等提出RA“阴虚络热证”的证型, 认为其病因为先天禀赋不足、素体阴血亏虚、久痹伤阴、邪郁化热及用药不当、失治误治等;肝肾阴虚, 经络蓄热, 风湿痹阻, 痰瘀互结是其基本病机;病理性质为本虚标实、虚实夹杂。 2 证象及证候的认识 据资料统计, 各医家根据本病的临床特点、病因病机、气血脏腑虚损及活动期和慢性期等, 大部分从正虚、邪实等方面对本病进行分型, 体现了治疗本病的多种方法与思路, 但缺乏规范化的分型, 使各种治疗方法难于推广应用。按照病程的发展, 路志正等将本病的活动期分为卫阳不固、痹邪阻络证, 邪郁内壅、湿热痹阻证;缓解期分为痰瘀互结、经脉痹阻证, 肝肾同病、气血两损证。按照临床症状, 邓兆智等在对痹证患者的证象、舌脉及关节状况进行调查后将痹证分为湿热阻络、寒湿阻络、寒热错杂、瘀血阻络、肝肾两虚