WS_T 500.25-2016电子病历共享文档规范第25部分：出院评估与指导.pdf

ICS_11.020C 07wS中华人民共和国卫生行业标准WS/T 500.25—2016电子病历共享文档规范第25部分：出院评估与指导Specification for sharing document of electronic medical record--Part 25 : Discharge assessment and guidance2017-02-01实施2016-08-23 发布发布中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 WS/T 500.25--2016次目前言1范围1规范性引用文件23术语和缩略语+4文档内容构成业5文档头规范全鱼康骨5.1文档活动类规范5.2 参与者类规范.T5.3关联活动类规范6文档体规范6.1章节构成6.2出院诊断章节6.3健康指导章节雪营鱼雪睫业迎身香#··#-?·++.4量6.4健康评估章节11附录A（资料性附录）出院评估与指导文档示例· WS/T 500.25--2016前言WS/T500《电子病历共享文档规范》分为以下五十三个部分：-第1部分：病历概要；第2部分：门(急)诊病历；-第 3部分：急诊留观病历；第4部分：西药处方；-第5部分：中药处方；一第6部分：检查报告；-第7部分：检验报告；一-第8部分：治疗记录；一第9部分：一般手术记录；第10部分：麻醉术前访视记录；第11部分：麻醉记录；第12部分：麻醉术后访视记录；第13部分：输血记录；-第14部分：待产记录；第15部分：阴道分娩记录；第16部分：宫产记录；第17部分：一般护理记录；第18部分：病重(病危)护理记录;第19部分：手术护理记录；第20部分：生命体征测量记录；第21部分：出人量记录；第22部分：高值耗材使用记录；第23部分：入院评估；第24部分：护理计划；第25部分：出院评估与指导；第26部分：手术知情同意书；第27部分：麻醉知情同意书；第28部分：输血治疗同意书；第29部分：特殊检查及特殊治疗同意书；第30部分：病危(重)通知书；第31部分：其他知情同意书；-第 32部分：住院病案首页；第 33部分：中医住院病案首页；第34部分：入院记录；第35部分：24小时内人出院记录；-第36部分：24小时内人院死亡记录；第 37部分：住院病程记录首次病程记录; WS/T 500.25---2016第38部分：住院病程记录日常病程记录；第39部分：住院病程记录上级医师查房记录；-第 40部分：住院病程记录疑难病例讨论记录；-第41部分：住院病程记录交接班记录；-第42部分：住院病程记录转科记录;阶段小结；第43部分：住院病程记录第44部分：住院病程记录抢救记录；会诊记录；第45部分：住院病程记录-第46部分：住院病程记录术前小结;第47部分：住院病程记录术前讨论；一第48部分：住院病程记录术后首次病程记录；第49部分：住院病程记录出院记录；死亡记录；第50部分：住院病程记录-第 51部分：住院病程记录死亡病例讨论记录；-第52部分：住院医嘱；第53部分：出院小结。本部分为WS/T500的第25部分。本部分按照GB/T1.1一2009给出的规则起草。本部分起草单位：四川大学华西医院、中国人民解放军总医院、无锡市中医医院本部分主要起草人：黄勇、师庆科、陈良、刘丽华、沈崇德、申刚磊、郭宗涛、张晓宇、蒋彦。IV WS/T 500.25--2016电子病历共享文档规范第25部分：出院评估与指导1范围WS/T500的本部分规定了出院评估与指导的文档模板以及对文档头和文档体的一系列约束。本部分适用于电子病历中的出院评估与指导的规范采集、传输、存储、共享交换以及信息系统的开发应用。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。WS/T482卫生信息共享文档编制规范3术语和缩略语WS/T482界定的术语和缩略语适用于本文件。4文档内容构成业务文档内容构成见表1，文档示例参见附录A。表 1出院评估与指导文档内容构成基数信息模块文档构成1..1文档活动类信息1..1患者信息1..1创作者信息文档头0..1数据录人者信息1..1文档管理者信息0..*关联活动信息1..1出院诊断章节1..1文档体健康指导章节1..1健康评估章节1 WS/T 500.25-20165文档头规范5.1文档活动类规范文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表2。表 2 文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系对应的数据基数说明与描述元素名称元标识符 realmCode1..1地域代码，CN代表中国文档注册模型，缺省值：@ro0t=2.16.840.1.113883.1.3， typeld1..1@extension-- POCD_MT