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鼻眼镜下泪囊鼻腔造孔术的临床应用 鼻干科下出血是近年来鼻眼科的重要组成部分。这是治疗慢性眼泪障碍的一种新方法。我科自2003年2月至2005年10月共行鼻内窥镜泪囊鼻腔造孔术18例(22眼),取得了很好的疗效。 1 数据和方法 1.1 性别、年龄及病员信息 2003年2月至2005年10月在我科住院治疗慢性泪囊炎18例(22眼),其中男4例,女14例;年龄12～56岁,平均23.6岁;病程8个月～15年;本组病例均有长期溢泪、溢脓病史,伴有内毗部红肿等症状,行泪道探通术失败。其中2例伴有鼻息肉及慢性鼻窦炎、5例鼻中隔严重偏曲。 1.2 腔外侧骨窝骨折模型的制作 全身麻醉下,在0°硬管鼻内窥镜(WOLF)指引下,平中鼻甲前端附着处“∩”型切开黏膜(直径约15 mm),并沿骨面向后剥离,钩窦为后界,暴露骨性鼻腔外侧壁上的上颌骨额突和泪骨部分,用电钻(Hammer)磨除上凳骨额突及泪骨前部(直径10 mm以上),暴露泪囊,自下泪点插入泪道探针挺起泪囊前壁,用黏膜刀自泪囊前缘切开,向后翻转并与鼻腔黏膜瓣相贴,银夹固定,清除骨窝周围的骨屑和黏膜组织,冲洗泪囊,造孔处小块高分子海绵填塞。术后全身应用抗生素3～5 d,每天滴复方氯霉素眼药水及辅舒良喷鼻,造孔处海绵3 d取出,并行泪道冲洗,出院后每周冲洗泪道一次及内窥镜下鼻腔清理,一个月后两周一次至痊愈。 1.3 鼻甲前端鼻壁充血流经回血 痊愈:鼻内窥镜下观察中鼻甲前端鼻腔外侧壁泪囊造孔形成,上皮化,溢泪、溢脓等症状消失,冲洗泪道通畅。好转:鼻内窥镜下观察中鼻甲前端鼻腔外侧壁泪囊造孔形成,上皮化,症状减轻,冲洗泪道通畅或加压后通畅。无效:症状无缓解,冲洗泪道不通或加压后仍不能,造成孔闭锁。 2 患者,5眼,无眼,2.9%. 本组病例术后随访3至18个月,治愈12例(15眼),好转4例(5眼),无效2例(2眼),有效率为90.9%。2例术后出现眼睑肿胀,无其它明显并发症。 3 外引外引,内引内引 鼻外径路行泪囊鼻腔吻合术已广泛应用于临床,但术后易遗留瘢痕、损伤大,操作较复杂等。随着鼻内窥镜及鼻眼相关外科学的发展,1989年McDongh报道了鼻内径路实施泪囊鼻腔造孔术,开创了慢性泪囊炎手术治疗的新途径。为提高治愈率,减少术后复发,我们认为应注意如下几点: 1) 泪囊的定位:鼻内窥镜下泪囊鼻腔造孔术中,确定泪囊与鼻腔的解剖关系是手术成败的重要因素。泪囊在鼻腔外侧壁的投影位于中鼻甲前端,鼻丘外侧,前界为上颌骨额突,后界为钩突。有关泪囊定位的方法较多,有枪状镊双页置于鼻腔内外定位、自泪点插入泪道探针定位等方法,各有其优缺点,我们认为只要掌握泪囊窝的解剖,寻找泪囊是不困难的。 2) 造孔的制作:(1)造骨孔的制作是手术的关键,如果造孔中除去骨质不充分,会导致术后泪液引流不通畅,据文献报导,泪囊窝的平均长度达18.6 mm,故切开泪囊窝时应尽量纵行扩大骨窝,直径达10 mm以上,这样才能达到充分引流的目的,防止术后因开窗面积过小导致引流不畅,同时除去泪囊窝骨质要格外小心,最好用电钻磨除骨质,防止除去骨质时造成眶内并发症,Cokkeser等报道应用Hammer除去泪囊骨质,损伤小,快捷安全,并发症小等优点,本组手术均应用Hammer除去泪囊骨质。(2)泪囊壁的处理:暴露泪囊后,自下泪点插入泪道探针进一肯明确泪囊,用黏膜刀自泪囊前弧形切开,将囊壁翻转至骨孔下方并与鼻腔黏膜瓣相贴银夹固定。我们认为插入探针不仅可以进一肯明确泪囊的部位及大小,同时可增加泪囊内外侧壁的距离,便于切开泪囊内侧壁,但是泪道探针探查可导致泪道水肿或形成假道,但是泪道探针探查可导致泪道水肿或形成假道,故操作应轻柔。有部分学者完成造孔时将泪囊前壁切除,Messegur、Tsirbas等认为保留囊壁有助于造口处黏膜的恢复,我们亦认为保留泪囊壁,与鼻腔黏膜相贴有助于造口黏膜的恢复,上皮化快,减少造口处肉芽的生长。(3)泪道扩张管的放置:大部分学者认为泪道放置硅胶扩张管,可有效地防止黏膜修复时瘢痕挛缩所致造孔的封闭,尤其是对小泪囊更具能显示其优点,一般扩张管须放置3～6个月,但放置扩张管及其固定的操作较复杂,同时增加病人的痛苦,有的术后导致感染等。有人认为造口够大时,术中不必放置扩张管,避免了扩张管充当支架引起造口缩小进面封闭。Hulu等认为术后放置扩张管与否疗效无明显差异,且可导致造口内肉芽生长,增加病人的痛苦。 3) 鼻部疾病的处理:鼻腔、鼻窦疾病或解剖的异常均可导致手术失败。鼻息肉、中鼻甲肥大、严重鼻中隔偏曲等既影响手术操作,又易致造孔口粘连闭封,内窥镜下泪囊鼻腔造孔术可运用鼻内窥镜技术,在泪囊鼻腔造孔的同时行鼻腔鼻窦手术。 4) 术后的处理:术后点眼、滴鼻、泪道冲洗及内窥镜鼻腔清理是防止造孔闭塞、提高治愈率及减少复发的重要环节。手术后为