压疮伤口局部评估与护理记录指引.pptVIP

病例 2: 结果 ---- 2个星期 水胶体的片剂 吸收渗出液 保护新生上皮及肉芽组织 创面大小：4×4×0.5cm 肉芽组织新鲜，生长良好 创面缩小，变浅 护理方案 护理需求 创面局部评估 当前第30页\共有48页\编于星期三\21点 病例2: 结果 ---- 1个月 当前第31页\共有48页\编于星期三\21点 压疮伤口局部评估伤口 ●伤口渗出液量：根据Mulder提出的标准描述为 无渗出：24小时更换的纱布干燥 少量渗出：少于5ml/24小时，每天更换一块纱布 中等渗出：5ml-10ml/24小时，每天更换1-3块纱布 大量渗出：大于10ml/24小时，每天更换＞3块纱布 当前第32页\共有48页\编于星期三\21点 压疮伤口局部评估伤口 ● 伤口渗出液颜色：浆液-清澈 带血浆液-清澈混有血液 脓性液-黄色、绿色、黄褐色、 粘稠或稀薄 ● 伤口渗出液气味：伤口感染产生臭味。 金葡感染为粪臭味 绿脓感染为腥臭味 当前第33页\共有48页\编于星期三\21点 压疮伤口局部评估伤口 伤口的边缘及周围组织评估： 通常伤口边缘紧贴伤口基底，如出现分离或卷曲则提示伤口可能发生变化：有潜行或上皮生长受阻。 伤口周围皮肤评估包括周围皮肤的颜色、质地、皮肤的温度及周围皮肤的完整性。 当前第34页\共有48页\编于星期三\21点 压疮伤口局部评估与护理记录指引 当前第1页\共有48页\编于星期三\21点 主要学习内容 温习压疮的分期知识点 压疮伤口局部评估要点 案例分析 压疮伤口护理记录指引 当前第2页\共有48页\编于星期三\21点 压疮的分期 当前第3页\共有48页\编于星期三\21点 压疮的分期 当前第4页\共有48页\编于星期三\21点 压疮的分期 当前第5页\共有48页\编于星期三\21点 压疮伤口局部评估 1、伤口所在的位置 2、组织损伤程度 3、伤口所处阶段 4、伤口大小 5、潜行、窦道及瘘管 6、伤口基底组织 7、伤口渗出液 8、伤口边缘及周围皮肤状况9、伤口有无感染 10、疼痛 当前第6页\共有48页\编于星期三\21点 压疮伤口局部评估 伤口所在的位置 当前第7页\共有48页\编于星期三\21点 压疮伤口局部评估 伤 口 所 在 的 位 置 当前第8页\共有48页\编于星期三\21点 压疮伤口局部评估 组 织 损 伤 程 度 压疮分期 当前第9页\共有48页\编于星期三\21点 压疮伤口局部评估伤口 伤 口 所 处 阶 段 炎症期 增生期 成熟期 当前第10页\共有48页\编于星期三\21点 压疮伤口局部评估伤口 伤 口 大 小 伤口大小是评判伤口愈合过程的重要依据，统一测量与评估能确保伤口护理的延续性。 长×宽×深 当前第11页\共有48页\编于星期三\21点 头 脚 长 压疮伤口局部评估伤口 当前第12页\共有48页\编于星期三\21点 压疮伤口局部评估伤口 当前第13页\共有48页\编于星期三\21点 压疮伤口局部评估伤口 当前第14页\共有48页\编于星期三\21点 压疮伤口局部评估伤口 潜行：是指存在无法从伤口表面看到的深部被破坏的组织，通常在表面可见伤口边缘，周围组织有炎症反应。潜行基底部呈隧道型分部，以病人头部为12点，足部为6点，按顺时针方向测量与记录。 当前第15页\共有48页\编于星期三\21点 压疮伤口局部评估伤口 窦道与瘘管：当发现伤口内有较深部的组织损伤时，需用探针探测有无窦道及瘘管，可探测到盲端的为窦道，探测不到盲端并且与体内空腔脏器相通者为瘘管。 当前第16页\共有48页\编于星期三\21点 压疮伤口局部评估伤口 当前第17页\共有48页\编于星期三\21点 压疮伤口局部评估伤口 伤口基底颜色： 当前第18页\共有48页\编于星期三\21点 压疮伤口局部评估伤口 伤口基底颜色 当前第19页\共有48页\编于星期三\21点 压疮伤口局部评估伤口 伤口内各种组织的比例:可用25%、50%、75%、100%来表示，如：伤口内肉芽组织占50%，坏死组织占50%。 当前第20页\共有48页\编于星期三\21点 病例 1 当前第21页\共有48页\编于星期三\21点 病例 1: 结果 ---- 11天 水胶体敷料 藻酸盐敷料 泡沫类敷料