高容量血液透析滤过与高通量透析的比较.docxVIP

高容量血液透析滤过与高通量透析的比较 血液过滤（hdf）和高流量透析（higf）是高效血液处理的一部分。HDF联合了弥散、对流及吸附作用, 对小分子、中分子溶质及某些低分子蛋白均有较高的清除率。在线HDF (On-line hemodiafiltration, Ol-HDF) 技术, 使用高通量合成膜, 应用超净透析液, 置换液量每小时可达12L, 进一步提高了对流溶质转运, 溶质清除范围显著高于高通量透析, 这种高对流转运的HDF治疗又称作高容量Ol-HDF (hgh-volume Ol-HDF) 。国外尤其欧洲国家有些患者长期采用这种模式替代治疗, 国内有些单位也开展了高容量Ol-HDF, 积累了一些有益的经验, 目前高容量Ol-HDF被认为是最有效的血液净化治疗模式。 水处理系统的使用维护在使用传统锚点菌 透析患者如长期与细菌内毒素污染的水接触可致β2微球蛋白 (β2-M) 相关性淀粉样变, 动脉粥样硬化, 营养不良等慢性并发症。这些并发症与多种因素有关, 透析用水的微生物污染仅是其中之一。高容量Ol-HDF治疗置换液量大, 对透析用水及透析液的质量要求较常规HD更为严格, 其中水路系统第二个超滤器滤出的透析用水必须符合超净水要求 (细菌克隆数0.1 CFU/mL、内毒素水平0.03 EU/ml) , 输入静脉的置换液应达无菌标准。高容量Ol-HDF应用超纯净水治疗可降低外周血白介素6 (IL-6) 、C反应蛋白 (CRP) 水平, 降低患者炎性反应。为达到这一标准, 应注意:①采用高质量的水处理系统, 定期消毒维护水处理设备;②透析水输送系统须无死腔, 保持透析水持续循环;③水路系统超滤器应能降低细菌克隆数≥7个指数级、内毒素水平≥4个指数级, 为此超滤器应定期更换, 第一及第二个滤器每3个月或使用100次后更换一次, 第三个超滤器应单次使用;④定期监测水质和置换液的微生物学质量。我们于1997年开始高容量Ol-HDF治疗, 严格遵循透析用水质量管理规范。我们检测置换液及U2出口 (透析) 液内毒素水平 (LAL法) , 结果内毒素水平0.01 EU/ml, 符合超纯透析液标准;此外我们将置换液及无菌生理盐水分别与正常人外周血单核细胞共同孵育, 测定IL1Ra、IL1β及肿瘤坏死因子α活性, 结果两种液体刺激下, 这些细胞因子水平无差异。说明我们Ol-HDF置换液的微生物学质量是安全的。 高容量Ol-HDF对尿毒症毒素的清除及治疗方式选择 高容量Ol-HDF对小分子、中分子溶质及低分子蛋白均有较高清除率。文献报道高容量Ol-HDF对维生素B12(1.355 kDa) 、菊粉 (5.2 kDa) 、成骨素 (5.8 kDa) 、β2-M (11.8 kDa) 、瘦素 (16 kDa) 、肌球蛋白 (17.2 kDa) 、泌乳素 (23 kDa) 、补体因子D (23.5 kDa) 、补体片段Ba (33 kDa) 及α1-酸性糖蛋白 (44.1 kDa) 的清除率均高于高通量透析。根据置换液回输方式不同, Ol-HDF可分为前稀释及后稀释法。后稀释HDF对溶质的清除较好, 特别对12～33 kDa的小分子蛋白, 后稀释法 (15～20 L) 清除率优于前稀释法 (48～72 L) 。目前Ol-HDF治疗首选后稀释法, 后稀释高容量Ol-HDF治疗中血流量应不少于250 ml/min, 置换液量约为血流量的三分之一并维持跨膜压不超过350 mmHg, 治疗时间4～5h。但后稀释法治疗中超滤率过高可致白蛋白丢失增加, 透析器纤维易凝血。临床上如跨膜压过高或血管通路流量不理想, 可采用前稀释Ol-HDF, 所需的置换液量为后稀释法的2倍, 也能达到与后稀释法相类似的溶质清除效果。 l-hdf的应用 常规HD对大分子毒素清除率较低, 长期维持性透析患者的慢性并发症多与低分子蛋白在体内潴留有关, 如β2-M、瘦素、肌球蛋白、补体因子D、C3a、C5a等。高容量Ol-HDF显著提高溶质清除范围, 可减少透析患者慢性并发症。目前缺乏大样本前瞻性研究对高容量Ol-HDF与其他透析模式的临床效果比较, 文献报道高容量Ol-HDF对透析患者关节疼痛、皮肤瘙痒、失眠、不安腿综合征及β2微球蛋白相关性淀粉样变有一定益处。我科目前维持性透析患者中有近20例接受每周1次高容量Ol-HDF (后稀释20L或前稀释50L) , 有些患者已治疗4年。我们发现高容量Ol-HDF可显著清除β2-M、α1-M及甲状旁腺素。初步临床观察表明接受高容量Ol-HDF治疗后, 患者一般情况好转, 困倦感、肌力得到改善, 反应变得敏感。部分患者心衰症状好转、体重增加, 皮肤瘙痒、关节疼痛也有所减轻。 HEMO研究并未发现使用高通量膜能改善患者存活率、降低住院率及提高血