运行病历检查分析.docxVIP

2017年第三季度运转病历检查剖析 我院质控构成员，随机抽查全院每位医师的病历进行评估，标准仍参照《山 东省住院病历质量评分标准》。我们共抽查近120份病历，现剖析以下： 医疗质控发现问题： 一、病程记录 初次病程记录缺上司医师署名79 鉴识诊断少于三个,或内容出缺点18 诊断依照与病例特色完整相同，未概括提炼11 鉴识诊断内容与病情有关性差，缺乏针对性或考虑不全面7 对病例特色（主要症状、体征和协助检查等）的描绘出缺点，包含要点不突出， 或照搬住院记录内容而未概括提炼1 平时病程记录 病程不打印或不实时写平时病程记录或记录流水账形式74， 对重要、异样的检查结果未记录，或缺乏剖析及相应的办理建议9.5 未对改正重要医嘱（如药物、治疗方式）的原由进行说明6.5 未实时记录病情变化，察看记录无针对性或对新的阳性发现无剖析及办理 2.5 上司医师初次查房记录 初次上司医师查房内容与初次病程记录内容相同24 未记录上司医师对病史和体征有无增补，12 无剖析议论、无鉴识诊断、无诊断建议10 无上司医师初次查房记录或未在患者住院48小时内达成1 平时上司医师查房记录 记录查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的剖析和诊断建议等。 查房无内容，无剖析、无诊断建议3.5 未按规定次数书写上司医师惯例查房记录2 二、住院记录 婚育月经史 婚育月经史中对成婚年纪记录不全，女性患者对月经史详尽状况记录不全。16 患方署名 缺患方署名或填写日期15 医师署名 缺住院记录书写者的署名（须为本院执业医师）13 现病史 现病史与主诉不切合，8.5 缺乏陪伴症状及与鉴识诊断有关的阴性症状描绘8 发病后诊治状况记录不全，6 发病以来饮食、睡眠、食欲、大小便、体重等一般状况记录不全6 发病状况描绘不全（发病时间、诱因、缓急、前驱症状等）3 主要症状特色及其发展变化状况描绘不清或不正确2 与本次疾病虽无密切关系、但仍需治疗的其余疾病状况，可在现病史后另起一 段予以记录，记录内容不切合要求1 主诉 主诉描绘出缺点（无症状及连续时间，或以诊断名称取代症状等）4 主诉超出20个字，且不可以导出第一诊断3.5 体格检查 与主诉、现病史描绘相反，或遗漏重要阳性体征8.5 体格检查项目不全（头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统等）4.5 漏写专科状况或专科查体不全面，1 家族史 过于简单。家族史中对父亲母亲、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者近似疾病，有 无家族遗传偏向疾病等状况记录不全，或家族中有死亡者未描绘死因。7.5 既往史 记录一般健康状况、疾病史、传得病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食品或药物过敏史等，缺内容6 初步诊断 缺同时患有的其余疾病的诊断，或诊断出缺点。3 诊断不合理、不规范、排序出缺点；或仅以症状或体征取代诊断2 主要诊断疾病名称不规范1 三、手术病程记录 术后初次病程记录 术后初次病程记录未实时达成8 术后平时病程记录 无术后上司医师查房记录6 无术后连续3天病程记录1 术前议论术前议论格式或内容（手术方式、可能的问题或对策）出缺点 2 3.手术安全核查记录 手术安全核查记录署名不全1 4.手术风险评估表手术风险评估表署名不全1.5 四、其余 1.会诊记录未在当日病程记录中记录会诊记录6 协助检查报告单 缺病理报告单，或病程记录中未记录病理结果7 有医嘱或病程记录中已记录某项协助检查结果但缺报告单1.5 协助检查报告格式不规范，项目不全，或无报告人及查对者署名2 手术病例缺术前有关检查结果（血尿粪惯例、出凝血时间、病毒项目、肝功肾 功、心电图、胸片、B超等）和术前四项（肝炎项目、梅毒抗体、HIV抗体） 0.5 知情赞同书 缺项或内容不全面、医患方署名不切合规定。1.6 医患交流记录单内容出缺点，或署名不切合规定1.1 受权拜托书格式或内容出缺点0.2 输血记录 输血当日病程记录中未记录输血记录（包含输血适应症、输血种类及量，有无 输血反响等）或记录内容出缺点1 有创诊断操作记录 有创诊断操作记录格式或内容（操作名称、时间、步骤、结果和患者一般状况， 过程、有无不良反响，术后注意事项）出缺点1 五、单项反对 上司医师初次查房记录 无上司医师初次查房记录或未在患者住院48小时内达成141 初次病程记录 缺首程或未在住院8小时内达成140 手术记录中无手术者署名（特别状况下可由第一助手书写，但手术者须署名） 120 手术记录无手术记录或手术记录未在术后24小时内达成20 六、存在问题及剖析: 1、此次检查发现多科室病程不实时达成和医生漏签问题，也是易惹起不用要 医疗纠葛的隐患。 2、病史描绘过于简单，病程记录前后矛盾，主假如本次发病有关的病史描绘过于简单。其原由仍是对病程记录的重要性认识不够，对病因、诊断、治 疗掌握不够娴熟。 3、上司医师查房内容包含增