2.5.2压疮风险评估与报告制度、压疮诊疗及护理规范.docxVIP

汝州市金庚康复医院 RUZHOU JINGENG REHABILITION HOSPITAL PAGE2 / NUMPAGES2 汝州市金庚康复医院 压疮风险评估与报告制度 一、压疮风险评估： 1.对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天内填写《压疮风险评估及防范记录单》，并悬挂“防压疮”警示牌。9分以下提示极度危险每天评估，10-14分提示高度、中度危险72小时评估一次，15-18分提示轻度危险每周评估1次。患者如有病情变化，需再评估。转科时，接收科室需要再评估。同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施。 2.院外带入压疮，填写《压疮上报单》并上报压疮管理小组，每班观察记录，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施，避免带入压疮加重和发生新的压疮。 3.护士长督促指导护士认真落实护理措施，及时客观记录。 4.对符合上报条件的患者进行压疮上报并登记。上报条件：（1）院外带入压疮；（2）院内新发压疮。 二、压疮报告制度： 1.各科室凡有压疮发生须及时登记，并查找原因，制订护理措施。 2.院内发生或发现院外带入压疮，须报告护士长，并在24小时内将压疮上报表报送至护理部。 3.填写压疮报告表：需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、院外发生还是院内发生；制订相应的护理措施，护士长填写检查意见，并于24小时内上报护理部。 4.对有压疮风险、院内或院外发生的压疮，均要填写“压疮风险评估表”，并根据压疮风险的程度，密切观察皮肤变化，及时准确记录，跟踪评估，归入病例保存。 5.难免压疮，实行三级报告制度。 （1）申报条件：必备条件是强迫体位或严格限制翻身如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭、肝功能衰竭、呼吸衰竭等病情严重，并有附加条件如存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦、白蛋白＜30g/L、高龄≥70岁等5项中的1项或几项可申报难免压疮。 （2）申报程序：护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，压疮管理小组成员到病区核实，批准后进行登记。 （3）跟踪处理：对批准的病例由压疮管理小组组织院内护理会诊，提出预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施，对护理措施及其效果进行评估。  汝州市金庚康复医院 压疮诊疗及护理规范 一、定义： 压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。 二、好发部位： 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。 1.仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。 2.侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。 3.俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。 4.坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。 三、诊断： 1.瘀血红润期：淤血红润期又称为Ⅰ期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。 2.炎性浸润期：炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。 3.溃疡期：溃疡期又称Ⅲ期压疮。根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期（深度溃疡期）。 （1）浅度溃疡期：表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。 （2）坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。 四、治疗： 原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。 1.全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。 2.局部治疗： （1）瘀血红润期：去除危险因素，避免压疮加重。可采用湿热敷、局部按摩等方法，但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损害。对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。水胶体敷料可用作保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。 （2）炎性浸润期：保护皮