内二病区（肿瘤科老年病科）医疗质量与安全管理手册.docx

医疗质量与安全管理手册 年度 第 季度 科室 汝州市金庚康复医院 目录 1.科室介绍 2.学科带头人 科室人员基本情况 科空质量与安全管理小组名单及工作制度 科室质量与全管理小组管理 科室质量与安全管理小组管理制度 科室质量与安全管理小组工作计划 科室质量与安全管理小组自查评价标准及细则 科室存在问题及整改措施 科室医疗质量与安全管理指标 科室医疗工作完成情况统计表 科室质量与安全管理质控分析会 13.科室年工作总结 科室介绍 学科带头人介绍 科室人员基本情况 姓名 性别 出生年月 职称 职务 何年何月何校毕业 学历 科室医疗质量与安全管理名单及工作制度 组 织： 副组长： 组 员： 工作制度: 每月定期开会，讨论科室质量与安全工作中存在问题，提出改进措施。 2.加强科室质量与安全工作管理，具体工作责落负实到人。 3.组长每季度组织-一次科室质量与安全工作经验交流，做好总结并持续提高。工作职责: 组长职责: 负责整个科室医疗质量与安全工作管理及监督。 指导副组长安排、布置科室医疗质量与安全管理事宜。 副组长职责: 在组长的领导下，带领组员及时完成科室质量与安全管理工作。 (2)定期检查组员的工作完成情况，及各项工作记录情况。 (3)督促未完成工作的组员完成工作，对不能胜任管理工作的组员随时更换。 组员职责: 在副组长的领导下，认真完成各项科室质量与安全管理工作。 积极参加科室有关质量与安全管理和持续改进的会议及工作。 对科室质量与安全工作有权提出建设性意见和建议。 科室质量与安全管理小组管理 1.科主任为第一负责人 2.科主任需建立科室质量与安全管理小组管理制度、制定工作计划 3.科主任负责制定科室质量与安全管理目标 4.科主任负责建立科室医疗质量与管理体系并组织落实 5.科主任负责制定不合格服务纠正措施和具体落实、验证 序号 姓名 职责 职务 科室质量与安全管理小组管理制度 一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，格守医疗服务职业道德。 二、按照《侵权责任法》、《病历书写基本规范》、《抗菌药物临床应用指南》、《处 方管理办法》及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管病历资料。病历 资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。 三、严格执行核心制度以及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保 障医疗安全。 四、按照卫生部关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护土的 执业行为，执行医院的授权管理制度等有关规定。 五、成立科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人，制定科室质量与安全 管理工作计划并实施，各质控人员认真履行自己的责任与义务，并做好工作记录， 定期召开会议提出整改措施。体现医疗质量持续改进。 六、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措 施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询：并避免对患者产生不利 后果。要让病人对各种检查（治疗）同意书条款新开展技术项目及某些非常规治 疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。 七、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室主任、护士长应立即采取 有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。 八、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争 议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人及时向医院相关职能部门报告、 职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管院长报告，并 按规定向市卫生局报告。 九、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并主 动配合医院处理善后工作。