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低钙透析液在数据挖掘中的应用 透射性高血压患者的钙磷代谢障碍是常见的临床表现。高钙血症是透射性患者同时使用含钙磷组合的主要并发症。高钙、高磷导致低转运性骨病和转移性钙化的发生率日益增加,并严重影响患者的生存率。为此,国外使用低钙透析液(透析液钙1.25 mmol/L)进行透析,结果显示能明显减少高钙的发生。我国患者的种族、饮食习惯都与西方国家不同,低钙透析在我国患者中是否适用?是否会加重高转运骨病的发生?孙鲁英等曾观察过不同透析液浓度对血透患者钙磷代谢的影响,但在腹透领域未见相应报道。本研究旨在观察低钙透析液在我国腹透患者中的有效性和安全性。 血钙、磷和ipth指标检测方法 140例规律性腹膜透析患者,使用标准钙透析液处方(Na 132 mmol/L,Cl 96 mmol/L,Ca 1.75mmol/L,Mg 0.25 mmol/L,乳酸盐40 mmol/L),通过定期检查血钙、磷和iPTH指标,选择其中高血钙(血清总钙2.5 mmol/L)和(或)高血磷(血磷1.6 mmol/L)、iPTH150 pg/ml、能够规律性随访的患者入选,近半年来发生腹膜炎者除外。入选患者首先与6个月前和12个月前的钙磷指标比较,然后改用低钙透析液(Baxter PD4,透析液Ca1.25 mmol/L,其余成分不变),同时口服碳酸钙加强降磷,使用低钙透析液期间每1～2个月检测血总钙、血磷、iPTH和血白蛋白,同时观察患者使用低钙透析液有何不适。 血钙及ipth变化情况 符合条件的共25例患者,男16例,女9例,平均年龄(51.5±12.1)岁,透析龄(47.2±23.6)月,平均透析液剂量(7.3±1.1)L/d,尿量(377.1±529.9)ml/d,超滤量(960.4±479.4)ml/d,蛋白分解代谢率(0.96±0.22)g·kg-1·d-1,使用低钙透析液时间(10.4±5.2)月。原发病为慢性肾小球肾炎11例,高血压肾硬化4例,系统性红斑狼疮2例,糖尿病肾病1例,其余7例。通过回顾性研究发现,在使用标准钙透析液的1年中,平均每天使用碳酸钙(2.83±0.53)g,血钙浓度逐渐升高,血iPTH逐渐下降,并有显著性差异。换用低钙透析液治疗后,碳酸钙用量为每天(3.57±0.74)g(P0.05),定期检测的血钙值中绝大多数较开始治疗时明显下降,且差异有统计学意义,见图1。观察期间未出现抽搐症状。仅1例患者应用2周时血钙值低于正常,其余患者均无低血钙发生。血磷浓度较治疗前均下降,治疗后2个月和3个月差异有统计学意义,见图2。 iPTH浓度较治疗前有显著升高,该升高幅度在开始1个月尤为明显,以后保持稳定,未再进一步升高,显示低转运骨病有所改善,见图3。血清白蛋白在治疗前后无显著差异。 全部患者在使用低钙透析液时无腹膜炎发生,超滤量无改变。在整个治疗过程中,所有患者均能很好地耐受低钙透析,没有低血压、抽搐等情况发生。2例停用低钙透析液,其中1例2个月时复查血iPTH 265 pg/ml;另1例因胃纳差、恶心、呕吐入院,未使用碳酸钙,使用低钙透析液前血钙2.94mmol/L,iPTH 42.3 pg/ml;使用低钙透析液2周后,血钙降至1.98 mmol/L,iPTH骤升至506 pg/ml。 透析液的使用 本研究中对使用低钙透析液前6个月和12个月的回顾性调查发现,随着腹膜透析的进行,患者的血钙进行性升高,血磷持续高水平,iPTH进行性下降,显示透析患者出现了钙磷代谢异常和肾性骨病。引起高钙的原因是多方面的:蛋白质摄入的过程中伴随着钙的摄入;使用含钙的磷结合剂降低血磷的同时也增加了钙的吸收;透析液中的钙浓度高于血钙,钙从透析液进入血液,从而导致钙从不同的途径进入人体,使患者透析后不可避免地出现血钙明显升高。覆盖全球多中心的DOPPS研究显示,51%的透析患者iPTH低于150 pg/ml,高血磷和高血钙的发生率高达52%和50%,说明到目前为止,钙磷代谢异常在透析患者中仍非常普遍。在透析患者中控制血钙、血磷和维持iPTH在适当范围能显著减少其发生率和病死率,而在透析患者中这些指标控制得不理想,因此要达到钙磷平衡,降低透析液钙浓度是措施之一。 本研究显示患者换用低钙透析液后,血中总钙较前明显下降。文献报道,低钙透析后体内呈负钙平衡,因此对高血钙患者使用低钙浓度透析液有利于将血钙控制在正常范围,从而有效地缓解高血钙。 低钙透析液在低转运骨病有效,在iPTH不低的患者其安全性如何?长期使用是否会引起甲状旁腺功能亢进或低钙?本研究显示,虽然使用1个月时血iPTH明显上升,但在以后的随访中并没有进一步的升高,这与国外的观察相似。西班牙的一项随机对照多中心研究显示,虽然低钙透析组iPTH升高,但骨组织学检查与标准钙组相似。基于大量的循证医学的证据,D